體制改革進(jìn)展緩慢 醫(yī)改亟須擴(kuò)容擴(kuò)面

　　公立醫(yī)院改革自新醫(yī)改啟動(dòng)之日，便以試點(diǎn)城市的形式出現(xiàn)。四年過去，試點(diǎn)仍在繼續(xù)。而在這四年中，各試點(diǎn)城市幾乎無一例外宣布自身所取得的成效，但卻下文不多。究竟各試點(diǎn)城市成效如何？

　　近日，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心發(fā)布了《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)評估報(bào)告》（以下稱“評估報(bào)告”），對17個(gè)試點(diǎn)城市的政策執(zhí)行情況做了評估。

　　評估報(bào)告指出，17個(gè)試點(diǎn)城市的政策執(zhí)行更多集中在醫(yī)療質(zhì)量管理、公立醫(yī)院間協(xié)調(diào)、醫(yī)院信息化水平等方面，而執(zhí)行程度較差的則是在明確政府辦醫(yī)責(zé)任、醫(yī)藥分開、管辦分開等方面。

　　課題主持人、中國人民大學(xué)教授王虎峰指出，這種情況表明醫(yī)改在體制機(jī)制方面的改革仍然比較薄弱。

　　改革做得少

　　評估報(bào)告從政策執(zhí)行和政策成效兩個(gè)層面對試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院改革進(jìn)行評估。“由于改革時(shí)間短，一些政策短期無法顯效，很難據(jù)此判斷政策得失，說明改革的成效。因此，我們重點(diǎn)放在政策制定和執(zhí)行的評估上面?！?

　　政策制定和執(zhí)行情況的評估主要分成三步：首先，檢驗(yàn)中央政策在多大程度上轉(zhuǎn)化為地方的工作方案；第二，試點(diǎn)城市對中央政策要點(diǎn)的覆蓋情況；最后，以指數(shù)化形式量化反映試點(diǎn)城市的執(zhí)行狀況。

　　指數(shù)化的量化指標(biāo)包括政策寬度、政策密度和政策精度，而評估報(bào)告據(jù)此得出的指數(shù)則稱為“醫(yī)改政策指數(shù)”。

　　評估報(bào)告對中央政策分析后所得出的評估指標(biāo)包括9個(gè)一級指標(biāo)，22個(gè)二級指標(biāo)，三級指標(biāo)則為各試點(diǎn)單位需要執(zhí)行的具體政策。其中，省級試點(diǎn)單位的政策點(diǎn)有121個(gè)，地級試點(diǎn)單位則有117個(gè)政策點(diǎn)。

　　總體情況看，有10個(gè)試點(diǎn)城市的政策要點(diǎn)覆蓋數(shù)在70點(diǎn)以上，其中蕪湖最高，103個(gè)；昆明最低，37個(gè)。王虎峰認(rèn)為，考慮到各地方情況不盡相同，不可能完全按照中央的政策一一對應(yīng)，達(dá)到70點(diǎn)以上總體是比較適宜的，個(gè)別城市偏低則可能是有所側(cè)重。

　　不過，各城市在政策的精細(xì)化程度方面則差異較大，而這則關(guān)系到政策最終的操作和落實(shí)問題。評估報(bào)告顯示，試點(diǎn)城市中政策精細(xì)化較高的，平均一個(gè)文件支撐3-4個(gè)政策要點(diǎn)，而較差的則支撐10個(gè)甚至更多。比如西寧，一個(gè)文件支持的政策要點(diǎn)數(shù)超過23個(gè)。

　　在各試點(diǎn)城市政策覆蓋的點(diǎn)當(dāng)中，比較多的是集中在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、公立醫(yī)院分工協(xié)作、政府投入、醫(yī)院信息化水平、改善醫(yī)療服務(wù)等方面，而在政府辦醫(yī)責(zé)任、醫(yī)藥分開、管辦分開等方面則相對較少。

　　試點(diǎn)城市總體對于發(fā)展和管理服務(wù)方面做得比較多，對于體制機(jī)制的改革相對做得比較少，因此，改革相對于發(fā)展來說還略微遜色?！蓖趸⒎逭f。

　　但這項(xiàng)醫(yī)改政策指數(shù)評價(jià)也引起爭議。安徽蕪湖作為試點(diǎn)城市之一，當(dāng)年曾以基本藥物制度的蕪湖模式而聞名。但蕪湖的改革路徑備受爭議，特別是其政策當(dāng)中所體現(xiàn)出來的行政化趨勢。然而，在醫(yī)改政策指數(shù)的排名中，蕪湖則超過北京、上海等地，高居第二位。

　　擴(kuò)容、擴(kuò)面十分迫切

　　通過對17個(gè)試點(diǎn)城市政策執(zhí)行情況的分析，評估報(bào)告指出，公立醫(yī)院在總體上暴露出來一些問題，包括單個(gè)醫(yī)院取得了改進(jìn)，但醫(yī)療服務(wù)體系仍無明顯改進(jìn)；試點(diǎn)醫(yī)院獲得比較高的評價(jià)，但整體對醫(yī)療服務(wù)的評價(jià)仍舊不高。

　　從中可以看到，目前公立醫(yī)院改革的進(jìn)展大多仍舊體現(xiàn)在個(gè)體當(dāng)中，而這些進(jìn)展也主要集中在醫(yī)療服務(wù)方面的改進(jìn)。

　　“公立醫(yī)院的改革離不開醫(yī)療資源的調(diào)整。很多城市提出，但仍舊沒有看到太多成效?！敝袊?jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)會(huì)長宋曉梧指出，“我記得二十年前，公立醫(yī)院占據(jù)醫(yī)療服務(wù)資源的98%，現(xiàn)在是94%-95%，仍然壟斷著醫(yī)療服務(wù)市場?！?

　　公立醫(yī)院的市場壟斷地位，既成為醫(yī)生實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)乃至自由職業(yè)的障礙，同時(shí)也使藥品流通領(lǐng)域的改革至今難以取得實(shí)質(zhì)性的突破。頻繁出現(xiàn)的醫(yī)療腐敗行為，其制度癥結(jié)亦與此有密切關(guān)聯(lián)。

　　就公立醫(yī)院改革宏觀問題，王虎峰還特別指出，在當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)形勢下，主要依靠增量投入來拉動(dòng)改革已經(jīng)很難持續(xù)了，需要抓緊研究解決總量平衡和宏觀調(diào)控的問題，包括醫(yī)療服務(wù)的總供給和總需求的平衡，補(bǔ)供方和補(bǔ)需方的平衡等。

　　掣肘公立醫(yī)院改革的，除資源分配現(xiàn)狀和體制機(jī)制外，也與目前公立醫(yī)院改革推進(jìn)的局限性有關(guān)。評估報(bào)告指出，現(xiàn)在的改革主要在試點(diǎn)城市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級醫(yī)院展開，這種情況亟須改變。

　　王虎峰認(rèn)為，應(yīng)該盡快進(jìn)行公立醫(yī)院改革的“擴(kuò)容”和“擴(kuò)面”。擴(kuò)容主要是指擴(kuò)大試點(diǎn)城市的范圍，推動(dòng)區(qū)域性的醫(yī)療體系改革；而擴(kuò)面則是指將17個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)取得的“看得準(zhǔn)”的經(jīng)驗(yàn)在其所在省市更大范圍內(nèi)推廣。

　　“因?yàn)樯俨糠轴t(yī)院的改革不足以從全局來解決看病難看病貴的問題，進(jìn)行擴(kuò)容和擴(kuò)面是十分迫切的。”王虎峰說。

來源：21世紀(jì)

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