癌癥臨床路徑規(guī)范中推進胃癌乳腺癌效果佳

　　我國自從2012年9月起，原衛(wèi)生部官網(wǎng)陸續(xù)發(fā)布有關(guān)《乳腺癌改良根治術(shù)（2012年版）等4個臨床路徑的通知》和《關(guān)于印發(fā)胃癌根治手術(shù)等6個臨床路徑的通知》以及詳細(xì)的臨床路徑（以下簡稱路徑）細(xì)則之后，臨床路徑這一已經(jīng)不算新鮮的事物終于在臨床上開始實施。

　　臨床路徑作為國家標(biāo)準(zhǔn)具有行政意義和法律效力，對規(guī)范醫(yī)生癌癥診療流程特別是基層醫(yī)院和中小型醫(yī)院的醫(yī)生醫(yī)療行為有著十分重要的意義，也是基層醫(yī)生再教育的一種重要補充。其中，最引人關(guān)注的是癌癥臨床路徑。相關(guān)的癌癥臨床路徑發(fā)布至今已有半年時間，全國多家試點醫(yī)院積極投入到培訓(xùn)學(xué)習(xí)和執(zhí)行操作的過程中。

　　據(jù)記者了解，如胃癌、乳腺癌等高發(fā)的疾病，其臨床路徑已經(jīng)在很多醫(yī)院實施，并且取得了不錯的效果。

　　對于癌癥臨床路徑的實施效果，有專家認(rèn)為，癌癥臨床路徑使得治療行為更為注重專科的協(xié)同。注重結(jié)果導(dǎo)向、時效性和預(yù)后的可評估性，以循證醫(yī)學(xué)和指南為指導(dǎo)，促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

　　旨在懸崖勒馬

　　在一些大醫(yī)院，腫瘤治療的臨床路徑已經(jīng)改變了腫瘤治療的面貌。

　　以北京腫瘤醫(yī)院為例，通過院方醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)臨床路徑的專家介紹，醫(yī)院已經(jīng)有11種腫瘤進入了臨床路徑。常見腫瘤基本上都納入臨床路徑，而納入了臨床路徑的患者，已經(jīng)占到了81%。

　　作為多年從事該領(lǐng)域治療的專家，北京腫瘤醫(yī)院副院長、消化內(nèi)科教授沈琳對臨床路徑深有感觸，他表示：“我國在上世紀(jì)70～80年代，曾有過部分診療國家標(biāo)準(zhǔn)的出臺，但是后繼執(zhí)行不力出現(xiàn)斷檔。隨著醫(yī)學(xué)的突飛猛進，國家越來越意識到指導(dǎo)跟不上發(fā)展是一個極其被動以及嚴(yán)重降低診療效率，浪費社會資源的大事；基層醫(yī)生和中小型醫(yī)院又因為培訓(xùn)資源和再教育資源的匱乏，出現(xiàn)了很多違背診療原則的行為，再不引起重視將積重難返?！?

　　沈琳指出：“基層醫(yī)生的不規(guī)范行為主要體現(xiàn)在對診療原則的違背上，以胃癌為例，很多醫(yī)院和醫(yī)生沒有進行最基本的胃癌診斷分期，盲目開刀，影響患者的正確判斷，一方面造成患者不必要的創(chuàng)傷和額外經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，另一方面也為醫(yī)患糾紛埋下了隱患。”

　　據(jù)記者了解，現(xiàn)今出臺的胃癌臨床路徑，醫(yī)生首先應(yīng)該對胃癌患者進行科學(xué)的分期判斷，確定合理的治療路徑：如第一診斷為胃癌，而無法切除的局部晚期胃癌患者建議做放療，住院日為≤45～60天；第一診斷為胃癌，腫瘤分期為T4，無周圍臟器浸潤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)進行聯(lián)合臟器切除，住院日為18～20天；而化療則適用于第一診斷為胃癌，胃癌根治術(shù)后患者，住院時間為5～9天；診斷依據(jù)來自指南或者規(guī)范的疾病定義，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)等，住院時間也有科學(xué)的規(guī)范，否則，則可認(rèn)為是診療不規(guī)范的行為。

　　總體而言，癌癥臨床路徑能合理控制醫(yī)療花費，對患者有絕對的利益，對長期醫(yī)療過度的單位具有效制約作用。

　　提升患者知情權(quán)和選擇權(quán)

　　路徑的另外一個進步之處在于，在知情權(quán)和選擇權(quán)上給予患者更大的透明度。北京307醫(yī)院乳腺癌專家、主任醫(yī)師江澤飛教授就積極肯定了乳腺癌臨床路徑將HER2檢測列為乳腺癌預(yù)后的常規(guī)檢測，他指出：“作為重要的乳腺癌預(yù)后判斷因子，HER2陽性（過度表達或擴增）預(yù)示著這類人群比較容易發(fā)生病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！?

　　據(jù)江澤飛提供的數(shù)據(jù)顯示，10年前，乳腺癌HER2的檢出率只有35%，現(xiàn)在到了80%的標(biāo)準(zhǔn)；沈琳教授表示，胃癌的HER2檢測率還比較低，只有10%～15%之間，而強陽性病人——就是從治療里獲益的人群大概只有16%～17%的水平。

　　沈琳認(rèn)為：“判斷一個檢測項目的價值主要看其診斷價值和治療價值，一組費用為80～120元的HER2檢測價值，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于免疫組化（抗原抗體反應(yīng)）的意義，對患者的預(yù)后和存活周期有緊密的影響，胃癌HER2強陽性患者的疾病風(fēng)險和死亡的風(fēng)險可以下降30%以上，是明顯獲益的，也是醫(yī)學(xué)診療對患者知情權(quán)和選擇權(quán)的尊重。HER2檢測如果呈陽性，還有一只靶向藥物藥赫賽汀可作選擇。在告知病人后，他可以按照自己的經(jīng)濟條件選擇接受治療或者不接受。但是如果連知情權(quán)都沒有，對于患者等于是喪失了一次活的機會?！?

　　行政強制推行

　　在路徑的推進方面，無論是沈琳，還是江澤飛，總體上都認(rèn)為是積極有效的。

　　路徑作為國家行政命令，在衛(wèi)生部的推進下，結(jié)合各級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門有效組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對我國大中小醫(yī)院的醫(yī)院都是一種很好的規(guī)范作用。

　　在沈琳看來：“既然是國家標(biāo)準(zhǔn)，那么在推廣和執(zhí)行上，所有醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)都必須是一致的。在我國，醫(yī)院層級方面的差別顯著，醫(yī)生素質(zhì)和專業(yè)能力方面還有很大的參差，特別是醫(yī)生分類不明確這點，導(dǎo)致內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和消化道醫(yī)生都可以進行化療等腫瘤治療，所以普及學(xué)習(xí)是不可或缺的?！?

　　如何落實路徑，不僅僅是學(xué)習(xí)就可以，江澤飛表示：“在執(zhí)行監(jiān)管發(fā)面，建議衛(wèi)生部門和醫(yī)政部門，將醫(yī)院對路徑執(zhí)行情況納入衛(wèi)生部門的等級評審和質(zhì)量控制，成為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。江澤飛認(rèn)為，除了媒體監(jiān)管，公眾、和行業(yè)監(jiān)督外，行業(yè)自律也是重要的一點。建議大醫(yī)院專家利用學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)等機會，積極向基層醫(yī)生進行宣講；大醫(yī)院的專家也要規(guī)范自身的行為，規(guī)定不能做的事就堅決不做了，可以做的事爭取做好，醫(yī)療安全就有保障了?！?/p>

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報　　作者：裘炯華

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