對(duì)“一般診療費(fèi)”的解讀 醫(yī)?；鹉芊癯惺?/b>

國(guó)務(wù)院辦公廳[2013]14號(hào)文件《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》明確規(guī)定：“全面實(shí)施一般診療費(fèi)……基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，原則上10元左右?！毙l(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在2013年的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)上布置今年的工作時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了“全面實(shí)行一般診療費(fèi)，納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍”。這已是一項(xiàng)要在全國(guó)推行的政策，需準(zhǔn)確把握之。筆者不揣淺陋，也試著對(duì)之解讀一番。

補(bǔ)償夠還是不夠

首先，這是一項(xiàng)補(bǔ)償政策，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行基本藥物制度后，“零差率”帶來的補(bǔ)償缺口，需要從多渠道予以填補(bǔ)，一般診療費(fèi)則是其中之一。以2011年的數(shù)據(jù)估算，當(dāng)年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共治療38.06億人次，故基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般服務(wù)費(fèi)收入可達(dá)380.6億元。因?yàn)槿狈?duì)村衛(wèi)生室藥品收入的全面統(tǒng)計(jì)，我們以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)來看看農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的情況。

實(shí)行“零差率”前的2008年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不計(jì)人工費(fèi)的藥品純收入為104.1億元，當(dāng)年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門急診人次為8.66億人次，按每次10元計(jì)，這項(xiàng)收入為86.6億元，即可補(bǔ)充“零差率”帶來的補(bǔ)償缺口的83.19%。這一補(bǔ)償夠還是不夠呢？這就牽涉到其他補(bǔ)償渠道的補(bǔ)償政策以及服務(wù)能力了。此外，除了看一般診療費(fèi)的總體收入，還要特別注意它在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分布。目前，許多地方在開展支付方式改革試點(diǎn)，其中包括了門診統(tǒng)籌按人頭支付或總額預(yù)付。這時(shí)，如何在不同的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）以及鄉(xiāng)、村之間分配這個(gè)總額，是一個(gè)關(guān)鍵的問題。前不久，筆者在一些地方調(diào)查發(fā)現(xiàn)：不恰當(dāng)?shù)姆峙鋾?huì)損害服務(wù)能力更強(qiáng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或衛(wèi)生室，使他們的收入相對(duì)降低。

差距縮小還是拉大

其次，這一補(bǔ)償是通過提供服務(wù)而獲得的，是一種市場(chǎng)安排。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否實(shí)際得到這個(gè)補(bǔ)償，取決于其服務(wù)能力（包括服務(wù)質(zhì)量）。最近幾年群眾就醫(yī)有往上層移動(dòng)的趨勢(shì)。例如2010年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診人次占總?cè)舜蔚谋壤秊?1.87%，到2011年下降到60.69%；特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就診人次由8.74億次下降為8.66億次，所占比例由14.97%降至13.81%。一般診療費(fèi)增加了看醫(yī)生的“門檻費(fèi)”，病人會(huì)不會(huì)進(jìn)一步向上轉(zhuǎn)移，主要取決于服務(wù)能力，看能不能把病人吸引到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

國(guó)家加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，服務(wù)能力有所提高；但更為關(guān)鍵的是服務(wù)能力（包括技術(shù)和質(zhì)量）的“相對(duì)差距”，即相對(duì)于二級(jí)醫(yī)院的差距，如果差距不是相對(duì)縮小而是還在明顯拉大，由于普遍存在的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的“質(zhì)量偏好”，病人可能就會(huì)傾向于向上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)求治。若這種情況發(fā)生，則一般診療費(fèi)的補(bǔ)償作用會(huì)受到削弱。另一個(gè)重要的影響因素就是醫(yī)保的統(tǒng)籌支付規(guī)定。例如，規(guī)定只對(duì)鄉(xiāng)、村兩級(jí)的門急診給予一般診療費(fèi)的補(bǔ)償，以引導(dǎo)病人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從而有助于實(shí)現(xiàn)一般診療費(fèi)的政策目標(biāo)。

醫(yī)?；鹉芊癯惺?

再次，要充分顧及基本醫(yī)保的支付能力。以2011年做一個(gè)粗略的估計(jì)：當(dāng)年人均籌資240元，8.3億多人參合，總籌資額約2000億元左右；若38.06億人次的一般診療費(fèi)的90%由新農(nóng)合支付，則它占了新農(nóng)合資金總的17.13%；若80%的一般診療費(fèi)由新農(nóng)合支付，則它占了新農(nóng)合資金總的15.22%。這是一種靜態(tài)的估計(jì)。實(shí)際上，由于基本醫(yī)保支付了一般診療費(fèi)的絕大部分，并且還要支付一定比例的其他處置費(fèi)和藥費(fèi)，群眾的需求會(huì)增加；同時(shí)，一般診療費(fèi)也激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員盡可能多地增加服務(wù)次數(shù)。這兩種力量可能會(huì)使門急診量較大增加。若不及時(shí)控制，醫(yī)?；饡?huì)難于承受。門診總額預(yù)付只是方法之一，尚需探索其他的有效方法，以確保一般診療費(fèi)政策能可持續(xù)地推行。

一般診療費(fèi)除了補(bǔ)償功能外，還調(diào)節(jié)了供給者提供服務(wù)的方式。我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)行一般診療費(fèi)的地方，門急診的輸液比例明顯減小。因?yàn)?，很顯然，不輸液或肌肉注射，供給者的勞務(wù)收入或剩余就相對(duì)更多。

全面實(shí)行一般診療費(fèi)，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面確立基本藥物制度的一個(gè)標(biāo)志。當(dāng)然，它的效果尚需評(píng)估。

一般診療費(fèi)增加了看醫(yī)生的“門檻費(fèi)”，若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的“相對(duì)差距”，即相對(duì)于二級(jí)醫(yī)院的差距明顯拉大，病人可能就會(huì)傾向于向上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)求治。若這種情況發(fā)生，則一般診療費(fèi)的補(bǔ)償作用會(huì)受到削弱。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：毛正中

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