國內(nèi)公立醫(yī)院抗菌藥的整治成效不一

衛(wèi)生部進行的“2012年度抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”督查，日前已經(jīng)結(jié)束，現(xiàn)正進行效果評估。

自去年開始，衛(wèi)生部拉開了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，重點對二級以上公立醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用進行規(guī)范。經(jīng)整治，去年對全國430余家二級以上醫(yī)院檢查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物品種數(shù)能控制在要求的范圍內(nèi)。

為進一步鞏固2011年的整治成果，促進抗菌藥物合理使用，并促使醫(yī)生的合理用藥行為常態(tài)化、習(xí)慣化，2012年的整治活動更加雷厲風(fēng)行地展開。

與去年相比，今年的專項整治活動的督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)，檢查方法和評分標(biāo)準(zhǔn)也更加細化和量化。在多措并舉下，不少地方的整治成效顯著。然而，從檢查結(jié)果看，各地區(qū)之間、醫(yī)院之間的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況仍存在較大差距。

鞏固階段成果

經(jīng)過2011年的整治，醫(yī)療機構(gòu)門診、住院患者抗菌藥物使用率明顯下降，使用強度有所降低。據(jù)不完全統(tǒng)計，住院患者抗菌藥物使用率從2006年的80.5%下降至2011年的58%，門診抗菌藥物處方比例從2006年的27.8%下降至2011年的15%，清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例從2006年的99%下降至2011年的58%，介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物的比例從2006年的大于90%下降至2011年的不足20%，住院患者抗菌藥物聯(lián)合使用率從2006年的51.5%下降至2011年的不足30%。

今年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》，更強調(diào)對抗菌藥物使用情況的調(diào)查和監(jiān)測，并要求全面地對各項指標(biāo)進行統(tǒng)計分析。

而且，在去年整治的基礎(chǔ)上，今年的方案增加了新的內(nèi)容，整治督查的要求也有所提高。其中，對口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院、精神病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院等專科醫(yī)院的購用品種、品規(guī)數(shù)量和抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)等提出的明確要求，這正是今年整治的新亮點之一。

連續(xù)兩年參與專項整治活動的四川省人民醫(yī)院藥劑科主任童榮生表示：“去年實施的方案，并沒有將綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院進行區(qū)別對待。在去年的督查反饋時，我們發(fā)現(xiàn)，將兩者一同排名，可能有欠科學(xué)。畢竟，這些?？漆t(yī)院的抗菌藥物使用程度肯定比綜合醫(yī)院低。而今年作出這樣的調(diào)整，控制指標(biāo)更顯出其合理性?！?

此外，今年的方案還提出完善控制措施、建立“兩級兩網(wǎng)”（不僅要參加全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，還要建立起省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)）等要求。

細化整治方案

和去年一樣，今年整治活動的督查總分同為300分，主要分三方面：一是醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（100分）；二是醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況（90分）；三是清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（110分）。

據(jù)童榮生介紹，去年是各項100分，而今年則是將“醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用情況”的比重降低10分，在“清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況”再增加10分?！斑@可能是由于去年的督查發(fā)現(xiàn)，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況存在較嚴(yán)重的問題，所以今年增加10分。明年督查可能還會根據(jù)今年的督查情況，對分值作出調(diào)整?！?

在具體的細則制定上，今年的評分標(biāo)準(zhǔn)更加細化、更加量化，而且更具有可操作性。

對此，另一位連續(xù)兩年參加專項整治督查的中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥劑科主任楊躍輝則深有體會：“細化的標(biāo)準(zhǔn)也是今年檢查的特色之一。醫(yī)院要想得一分很不容易。每項條款下可能會有多個細則，有的可能是否決項。例如，4個細則中只做到了3條，這一大項可能不得分?！?

例如，在“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理基本情況”中，首要的工作是設(shè)立抗菌藥物管理工作組。該項工作雖然只占1分，但檢查要點則分成三個方面：首先要查看醫(yī)院是否對工作組設(shè)立正式的文件；其次，工作組是否設(shè)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下；第三，成員必須包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病等部門負責(zé)人，工作組組長必須由院長擔(dān)任。而且，評分標(biāo)準(zhǔn)上明確表示“以上任何1項不符合不得分”。

對于如是量化的細則，楊躍輝表示：“畢竟專家的水平不一樣，如何能在全國范圍內(nèi)做到基本評價一致？這就需要由細則來決定?！?

嚴(yán)治下的分化

“從督查結(jié)果看，不少醫(yī)院采取多措并舉，如制度建設(shè)、規(guī)范化的培訓(xùn)等，都取得了顯著成效?！苯衲陞⑴c調(diào)研山東、河南、寧夏等地近20家醫(yī)院的童榮生表示：“然而，地區(qū)之間、醫(yī)院之間差別很大，相差50～60分甚至更多，這主要是看各省的重視程度。”

據(jù)統(tǒng)計，山東、河南、寧夏三地的督查結(jié)果確實存在成效參差不齊的現(xiàn)象：住院患者抗菌藥物使用率為17.76%～94%；住院患者抗菌藥物使用強度從10DDDs～76DDDs；抗菌藥物處方比例中，門診為5%～37%，急診為10%～47%。

值得一提的是，今年的實施方案中，明確提高了微生物檢驗樣本的送檢率：醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者使用前微生物送檢率不低于80%。

然而，在整治趨嚴(yán)之下，治理成效的分化更加凸顯：住院患者限制使用級抗菌藥物或特殊使用級抗菌藥物的送檢率分別最高達74%和100%；然而，還有部分醫(yī)院的管理力度未能跟上，甚至有未對住院患者限制使用級抗菌藥物或特殊使用級抗菌藥物進行送檢的情況。

“從三地的微生物標(biāo)本送檢情況來看，只有60%的綜合醫(yī)院和44.4%的?？漆t(yī)院達標(biāo)。”調(diào)研了新疆、甘肅、寧夏等西北三地的楊躍輝則在分析督查結(jié)果時如是表示。另外，楊躍輝還提醒：“要做好抗菌藥物檢查，分級目錄是否合理也十分重要?！?

今年的專項整治方案已明確提出，“醫(yī)療機構(gòu)明確本機構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象?！?

楊躍輝表示：“從調(diào)查的反饋來看，抗菌藥物的品種數(shù)一般不會超出規(guī)定，但品規(guī)數(shù)則需多加注意。例如，這次檢查提出了‘同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種’、‘三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)’等要求?！?

“在品種、品規(guī)數(shù)都不超的情況下，對特殊使用級的數(shù)量究竟定多少，對此類抗菌藥物該通過怎樣的流程進行管理。可以說，合理的分級目錄是管理的最基礎(chǔ)方面。”楊躍輝進一步強調(diào)。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：歐慧敏

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