醫(yī)療行為“混搭”模式或?qū)⑶倚星疑?/b>

增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用，被認(rèn)為是控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲、減輕醫(yī)?；饓毫Φ闹匾e措。醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)?？刭M(fèi)的重要抓手，正成為新醫(yī)改的核心。

在今年年初召開的全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺首次提出了公立醫(yī)院改革路徑?！坝每傤~預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等預(yù)付方式取代按項目的后付方式。把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合，支付制度改革與取消‘以藥補(bǔ)醫(yī)’相輔相成?！彪S著各地試點(diǎn)的啟動，支付方式改革將全面拉開。

“混搭”風(fēng)潮

醫(yī)?；鸪袎?，讓醫(yī)保部門開始重視醫(yī)療支付方式的改革，希望達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提高醫(yī)療費(fèi)用使用效率的目的。醫(yī)保支付方式探索和改革的目標(biāo)在于，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用之間尋求一個平衡點(diǎn)。

“醫(yī)院作為供方并無控費(fèi)動力。當(dāng)前的控制醫(yī)療費(fèi)用，就是通過國家的醫(yī)保支付體系來控制醫(yī)院的醫(yī)療行為?！睆?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長朱同玉向記者表示。值得注意的是，這里的控費(fèi)實(shí)指控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，而不是不能增長。

最初，醫(yī)保主要通過制訂藥品目錄和按項目收費(fèi)的方式，來分別控制藥品和醫(yī)療費(fèi)用，但其弊端顯而易見。醫(yī)院通過開貴藥、開自費(fèi)藥和大檢查，就能夠輕而易舉地規(guī)避醫(yī)保的控制。

2009年發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲罰并重的有效約束機(jī)制。

去年，人保部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革的意見》提出，付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院門診大病保障探索按病種付費(fèi)”。

從目前情況看，改革試點(diǎn)已陸續(xù)在多地進(jìn)行，探索了各具特色的支付方式。如上?！翱傤~預(yù)付和多種支付方式并存的混合支付模式”、鎮(zhèn)江“多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算辦法”等。

總額預(yù)付鎖定了醫(yī)保支付的上限，有效控制了醫(yī)保的風(fēng)險，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過多風(fēng)險，易導(dǎo)致治療不足矛盾；而按病種收費(fèi)以臨床路徑為依據(jù)，能夠促進(jìn)診療行為的規(guī)范化合理化，同時亦存在治療不足、推諉重病患者的風(fēng)險；按人頭付費(fèi)可以使基金的支出容易預(yù)見，但存在醫(yī)院拒絕醫(yī)療服務(wù)需求較高的老年或慢性病患者，或者把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者的風(fēng)險。

每一種支付方式都有其優(yōu)勢與局限性，很難找到一種全面而完美的支付方式。從上述兩項政策要求看，人保部的探索方向看似是以上多者結(jié)合的支付模式。

實(shí)際上，我國實(shí)行醫(yī)療保險制度的時間較短，經(jīng)驗缺乏，加上不同地區(qū)間發(fā)展差距較大，各地在探索醫(yī)保支付方式改革上也很難找到一個全面而統(tǒng)一的支付方式。各地試點(diǎn)經(jīng)驗表明，支付方式改革的趨勢是由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，由單一的支付方式向多元化混合支付方式發(fā)展。

系統(tǒng)性難題

支付方式改革配合著取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，將向公立醫(yī)院舊的運(yùn)行機(jī)制發(fā)起挑戰(zhàn)，這是大勢所趨。

由于醫(yī)保支付方式改革是一個關(guān)系到人事制度、分配制度和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制改革的綜合改革，其背后更是一種利益機(jī)制的博弈問題，各方的利益在支付方式改革進(jìn)程中相互博弈。盡管支付方式改革在各地屢有穩(wěn)妥的探索推進(jìn)，但在推進(jìn)過程中遭遇了很多難題，改革面臨的阻力也同樣巨大。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院公共政策學(xué)教授顧昕認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革最大的障礙是行政管制，而且其實(shí)踐必須要有地方性，多種付費(fèi)方式的組合以及每一種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，跟各地消費(fèi)水平和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的平均水平有關(guān)。

“測算支付水平和標(biāo)準(zhǔn)，制定考核監(jiān)督機(jī)制，這些表面上看來是技術(shù)問題、質(zhì)量問題，其實(shí)背后是一種利益機(jī)制的博弈問題。”一位業(yè)內(nèi)人士向記者表示，醫(yī)保支付制度改革是一個系統(tǒng)工程，需要許多配套措施，比如實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，改革醫(yī)療服務(wù)價格體系，建立實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系、疾病分類體系和質(zhì)量保證體系等，而這些配套措施的改革本身就非常復(fù)雜，面臨諸多矛盾。

作為一個系統(tǒng)性很強(qiáng)的配套改革，只有對各個方面進(jìn)行統(tǒng)一考慮和綜合協(xié)調(diào)，才能實(shí)現(xiàn)支付改革的最終目標(biāo)。

在復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院副院長梁鴻教授看來：“現(xiàn)在我們的改革出現(xiàn)一個誤區(qū)，將支付方式的政策當(dāng)成改革的目標(biāo)，為改革而改革?！彪m然上海等地的支付方式改革取得了一定成效，但這種改革并不穩(wěn)定，支付方式改革的環(huán)境尚未具備。

支付方式改革最核心的目的，是讓醫(yī)院主動建立起一套適應(yīng)該制度的管理手段；推廣總額預(yù)付制，是逼著醫(yī)院管好醫(yī)生，主動控費(fèi)，改變行為模式。但在實(shí)踐中,醫(yī)保和公立大醫(yī)院之間還存在諸多博弈?？傮w而言,大醫(yī)院掌握了相當(dāng)?shù)闹鲃訖?quán),在總額預(yù)付制度下,醫(yī)院強(qiáng)行超支或者推諉患者的情況均有發(fā)生。

支付方式改革最核心的目的，是讓醫(yī)院主動建立起一套適應(yīng)該制度的管理手段；推廣總額預(yù)付制，是逼著醫(yī)院管好醫(yī)生，主動控費(fèi)，改變行為模式。但在實(shí)踐中，醫(yī)保和公立大醫(yī)院之間還存在諸多博弈

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報 作者：王霞

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