醫(yī)藥分開挑戰(zhàn)醫(yī)院管理 專家稱要切斷用藥激勵

新一輪的醫(yī)改正在以公立醫(yī)院改革為龍頭如火如荼地展開,醫(yī)藥分開、逐步取消藥品加成在越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始試點。如此一出“大片式”的改革,給醫(yī)生和醫(yī)院帶來了哪些影響?之后改革的方向又在哪里?

醫(yī)藥分開推動醫(yī)護藥回歸臨床

衛(wèi)生部醫(yī)政司付文豪

總體來看,公立醫(yī)院在醫(yī)改中發(fā)生了很多變化。在國家大力推行醫(yī)藥分開,逐步取消藥品加成的大背景下,藥學(xué)部門可謂面臨一個不大不小的危機。藥學(xué)部門從醫(yī)院收入的主要來源開始逐漸淪為沒有固定收入的部門。例如三級醫(yī)院的藥品收入占比約為40%,隨著“以藥補醫(yī)”機制的逐步廢除,藥學(xué)部門人員的去向開始變得迷茫。很多醫(yī)院甚至開始滋生去除藥學(xué)部門的想法。筆者認為,逐漸向臨床過渡,以患者為中心提供藥學(xué)服務(wù),是藥學(xué)部門人員的發(fā)展方向。

現(xiàn)在仍有很多醫(yī)療機構(gòu)在實行按項目收費,這是一種成本推動,醫(yī)院的收入取決于患者的消費,這也直接導(dǎo)致了大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象。隨著醫(yī)改的逐步推進,付費方式改革的深入,很多醫(yī)院已經(jīng)開始嘗試從后付費制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變,例如總額預(yù)付制。另外單病種付費也是多方受益的一種付費方式,有利于醫(yī)院提高效率,結(jié)余部分醫(yī)院還可用作提高醫(yī)務(wù)人員收入,從而提高醫(yī)務(wù)人員積極性。這也是衛(wèi)生行政部門與醫(yī)保部門今后重點努力的方向。

隨著醫(yī)改的推進,醫(yī)、護、藥都開始回歸臨床,檢驗科也不例外,更好地貼近臨床,在提供更為合格的檢驗結(jié)果的同時更好地了解臨床診療,應(yīng)該是檢驗科今后需要重點考慮的。

衛(wèi)生部推行的“同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認”對檢驗科而言實屬利好消息。本輪醫(yī)改的重要任務(wù)之一即是控制不合理醫(yī)藥費用,而推進檢驗檢查結(jié)果互認正是控制患者費用上升的重要手段。雖然檢驗科的收入會由此受到影響,但檢驗科醫(yī)生卻有了相對充裕的時間參與臨床,為醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量的提高提供保障。

另外,檢驗項目標準目前正在以研究的形式開展。例如常規(guī)孕檢的血常規(guī)一項中,對孕檢有實際意義的只有幾項,而現(xiàn)實則是血常規(guī)打包檢查項目很多,形成了一些無意義的檢查項目。因此我們有必要使檢查服務(wù)臨床化,為特定病種量體裁衣設(shè)定檢查項目,而非一刀切,這也是為患者節(jié)約總額付費、單病種付費成本的需要,同時也會使效率進一步的提高。

醫(yī)藥分開核心是切斷“用藥激勵”

北大縱橫管理咨詢王宏志

提到醫(yī)藥分開,每個人腦海中的概念不盡相同,主要原因是此輪醫(yī)改沒有給出醫(yī)藥分開的定義。新一輪醫(yī)改從2009年開始,筆者認為,至此醫(yī)藥分開應(yīng)是指切斷過度用藥對于醫(yī)院和醫(yī)生的“激勵”,其核心是切斷對醫(yī)生的“激勵”。

在筆者看來,醫(yī)院實行收取藥事服務(wù)費、醫(yī)事服務(wù)費,或者將醫(yī)院藥房定額租賃、外包,如此醫(yī)院便沒有了過度用藥的動機。另外取消藥品收益、零加成,或者完全社會化,也可消除這種動機。

如何切斷對醫(yī)生的“激勵”?如果藥品零售價格接近其招商價,醫(yī)生的動力自然受到限制。如果采購價格探底,醫(yī)院可實行零加成采購甚至倒加成采購。就目前來看有兩種選擇,首先是以資本方式改革為主導(dǎo)的配合醫(yī)院實行自主采購的倒加成路徑;其次是以零加成為主導(dǎo),醫(yī)院失去了議價動力,通過政府集中招標采購實現(xiàn)藥品采購。這是目前大致可行的兩條路徑。在這種情況下,有關(guān)部門還需對醫(yī)院醫(yī)生的薪酬體系進行改革,同時加強司法和行政執(zhí)法力度,如此才有可能真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開。

另外,對于醫(yī)生薪酬體系的設(shè)計需要重新考慮,既要考慮到醫(yī)院的承受能力、社會整體薪酬情況、目前醫(yī)生收入情況,還要與標桿企業(yè)進行對照,如此才能設(shè)計出讓醫(yī)生更為滿意的薪酬體系。

對于醫(yī)藥分開,有學(xué)者認為可取消藥品集中采購,實行自主采購,自由加成。筆者認為,在目前情況下藥品集中采購實屬不得已而為之的方法。那么何時才能取消藥品集中采購呢?首先支付改革必須到位,其次法人治理改革同步跟進,只有在這兩個條件具備時,藥品集中采購才得從考慮取消。

取消以后應(yīng)當(dāng)如何發(fā)展?常規(guī)藥品醫(yī)院完全可以自主采購,但對于進口或合資藥品,省級招標采購的議價能力相當(dāng)有限,應(yīng)當(dāng)應(yīng)用更多國家層面的采購手段。

當(dāng)前,藥品生產(chǎn)企業(yè)為了滿足醫(yī)院的需求,競爭戰(zhàn)略還是回扣競爭。如果醫(yī)院實行倒加成采購模式,醫(yī)院追求的便是高品質(zhì)、低價格。在這種情況下,企業(yè)的競爭戰(zhàn)略也會變?yōu)槠放茟?zhàn),比拼誰的產(chǎn)品質(zhì)量更好、口碑更好、價格更低。

來源：大河網(wǎng)

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