藥品價(jià)格實(shí)現(xiàn)“零差率”前景考

醫(yī)療體制改革的成就有目共睹,而公立醫(yī)院藥品“零差率”的做法看起來很美，但其實(shí)是醫(yī)療體制改革全局中并不高明的一步棋，期待以此來解決藥價(jià)貴和處方腐敗的問題，恐怕結(jié)果是大相徑庭，而且還可能增加政府對醫(yī)療系統(tǒng)管理的復(fù)雜性和不確定性，不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

首先，不能成為降低藥價(jià)和減少用藥量的必要手段。決定藥品價(jià)格的源頭是競爭和定價(jià)權(quán)，競爭是通過消費(fèi)者的選擇來降低價(jià)格，定價(jià)權(quán)則是政府起主導(dǎo)作用?！八幤妨悴顑r(jià)”后，醫(yī)院少得的利潤要么從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中找補(bǔ)，要么政府補(bǔ)貼；不論是保險(xiǎn)報(bào)銷還是政府財(cái)政出錢，最終還是老百姓埋單。說實(shí)行藥品“零差價(jià)”降低醫(yī)院用藥欲望，從而減少醫(yī)院用藥量恐怕也是自欺欺人。在醫(yī)生處方缺乏約束監(jiān)督機(jī)制的狀態(tài)下，醫(yī)生的筆永遠(yuǎn)是“絕對權(quán)力”，和醫(yī)院的愿望不存在必然聯(lián)系，況且那些不良醫(yī)生過度用藥的動力從來就和醫(yī)院進(jìn)銷差價(jià)沒有關(guān)系。

其次，不能成為解決處方腐敗問題的有效策略。處方腐敗的灰色動力在定價(jià)系統(tǒng)，和醫(yī)院藥品進(jìn)銷差率沒有關(guān)系。如果說有關(guān)系，則可能是100元零售價(jià)的藥品零差率后賣85元，用于灰色費(fèi)用的預(yù)算可能從20元降低為17元了，費(fèi)用更加寬裕。一般潛規(guī)則，企業(yè)是根據(jù)產(chǎn)品的零售價(jià)格比率對處方相關(guān)環(huán)節(jié)實(shí)施賄賂，零差率使零售價(jià)格降低，則相應(yīng)的灰色兌費(fèi)比例降低，但可支配的灰色費(fèi)用并沒有受到?jīng)_擊。

第三，不利于醫(yī)療體系健康發(fā)展。醫(yī)療行業(yè)改善機(jī)制需要通過競爭格局變革才可能建立，醫(yī)療服務(wù)缺乏內(nèi)生改善動力。一種必然的規(guī)律是，只要足以競爭的非公立醫(yī)療體系不成長起來，公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和腐敗弊端就難以根本改善?！傲悴盥省钡恼a(bǔ)貼并不會涉及非公立醫(yī)院，也不會管社會零售藥房，如此造成的權(quán)力洼地自然為非公立醫(yī)療體系形成了“水源阻斷”，先天不足的市場環(huán)境和大力發(fā)展非公醫(yī)療體系的政府規(guī)劃形成了矛盾，對整個(gè)醫(yī)療體系的健康發(fā)展是一種制約。

第四，不利于醫(yī)藥行業(yè)集約化形成。有人不明白為什么醫(yī)藥市場如此折騰，醫(yī)藥流通企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量下降的幅度不大？事實(shí)上，醫(yī)藥市場表現(xiàn)出來的是地方割據(jù)狀態(tài)，所謂的地方保護(hù)主義是必然現(xiàn)象?！傲悴盥省闭a(bǔ)貼的做法最終要表現(xiàn)在公立醫(yī)院的競爭優(yōu)勢上，也就必然強(qiáng)化醫(yī)療系統(tǒng)的公立獨(dú)大、江山一統(tǒng)的格局，于是，醫(yī)藥市場地方割據(jù)、地方保護(hù)的現(xiàn)狀就不可能被打破。中國市場幅員遼闊，小企業(yè)的生存機(jī)會就大，和政府倡導(dǎo)的集約化、規(guī)?；l(fā)展的戰(zhàn)略就形成矛盾。

第五，增加政府對醫(yī)療系統(tǒng)管理的復(fù)雜性和不確定性。藥品“零差價(jià)”的背后，要面臨一系列復(fù)雜的支撐體系和費(fèi)用的不確定性，同時(shí)存在難以調(diào)和的矛盾關(guān)系。

在支撐體系方面，包括“零差率”帶來的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼預(yù)算、決算、審計(jì)、監(jiān)督體系；不同特長醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼差異化評價(jià)體系；過度醫(yī)療服務(wù)評價(jià)干預(yù)體系等。不是龐大的隊(duì)伍難以有效落實(shí)，因此而增加的管理職能帶來的復(fù)雜管理體系也需要龐大的資金費(fèi)用支撐。其后續(xù)補(bǔ)貼資金對不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域的可持續(xù)支付問題也難以樂觀。

同時(shí)也存在著難以調(diào)和的矛盾，除了以上提到的矛盾現(xiàn)象，還包括如何向非公立醫(yī)院和零售藥房解釋《反壟斷法》中關(guān)于公平競爭的相關(guān)條款；如何向社會解釋醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入的合理性問題；如何向醫(yī)藥行業(yè)解釋《價(jià)格法》中關(guān)于政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和市場調(diào)節(jié)價(jià)格的問題；“零差價(jià)”意味著強(qiáng)迫性低價(jià)格，一刀切的政策和國家鼓勵醫(yī)藥行業(yè)自主創(chuàng)新和發(fā)展高科技也存在著不可調(diào)和的沖突。

要說藥品批零價(jià)差率會對藥品價(jià)格體系，或者對醫(yī)院存在的相關(guān)問題產(chǎn)生根本性的變革推力，恐怕只會是南轅北轍。“零差率”可能最終將會因?yàn)槊艿牟粩喽逊e，不得不選擇新路。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：史萬奎

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