大病醫(yī)保須公平合理 合理引導醫(yī)療需求

理想的醫(yī)療保險體制應該在保障基本公平的基礎上形成有效的激勵機制。

保障基本公平，一方面要確保人人平等享有，另一方面應該適度向弱者傾斜。其中尤其要防止出現逆向補貼現象，即“窮人補貼富人”的現象。就中國目前的現實而言，三四十萬元的醫(yī)療費用，即便通過基本醫(yī)保和大病醫(yī)保獲得規(guī)定的補償，需患者自付的費用也是貧困家庭不能承受之重，而有可能享受大病醫(yī)療保障的更多的是富裕人群。為了防止這種局面出現，筆者認為，或許更好的做法是基本醫(yī)保全部用于保基本;大病保險完全交給商業(yè)保險公司，個人自愿購買;對貧困家庭的保障則通過定向性的大病醫(yī)療救助來實現。

合理引導醫(yī)療需求

在醫(yī)保體制下，由于只自付部分醫(yī)療費用，患者總體上存在過度醫(yī)療需求是必然結果。因此，在保證基本公平的前提下，醫(yī)療保障體制的關鍵制度安排是如何合理引導參保者的醫(yī)療需求和診療行為。

理想的醫(yī)保體制應該保持以下幾個激勵效應：第一是廣義的激勵效應，即維持城鄉(xiāng)居民的學習和工作積極性，在政府保證人人享有基本醫(yī)療保障之外，個體性、差異性和優(yōu)質化醫(yī)療需求應該主要依靠個人自費和購買商業(yè)保險來支付，這樣的制度安排可以有效地激勵個人努力學習和勤奮工作，對于中國這樣一個資源匱乏的發(fā)展中人口大國來說，這一點必不可少;第二個是狹義的激勵效應，它又包括兩個方面，首先是能夠有效避免參保者的事先道德風險行為，即鼓勵居民和醫(yī)生注重預防疾病的發(fā)生、注重治小病防大病。其次是有效避免醫(yī)患雙方的事后道德風險行為，激勵參保者患病后，醫(yī)患雙方合理診療，避免對醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的浪費。

保證醫(yī)療保障可持續(xù)

首先是建立可持續(xù)的籌資機制，實現可持續(xù)的補償水平。這里的關鍵是明確政府只?；?，明確所謂基本的標準和范圍。對于城鄉(xiāng)居民的個體化、多元化和高層次醫(yī)療需求，由工作單位和個人通過商業(yè)健康保險來滿足。

其次是逐步改革醫(yī)保經辦機制，鼓勵商保經辦醫(yī)保，逐步形成管辦分開的、競爭性的醫(yī)保經辦機制?！蛾P于開展城鄉(xiāng)居民大病工作的指導意見》提出大病保險由商業(yè)保險機構通過競爭方式提供，首次使商業(yè)保險機構獲得全國范圍內的醫(yī)保提供和建立經辦權。沿著這個路徑走下去，有可能實現基本醫(yī)保的管辦分開和建立競爭性經辦機制。

為保障醫(yī)保資金和醫(yī)療資源的合理利用，保障醫(yī)?；I資的可持續(xù)和醫(yī)保補償水平的可持續(xù)，在商保承辦大病保險以后，為充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的控費優(yōu)勢，也需要把基本醫(yī)保經辦職能通過競爭方式交給商保。這樣的制度安排可以充分調動商保公司的積極性，使其致力于提高效率，更好地管理醫(yī)院，管理好社保資金。原因很簡單，只有規(guī)范醫(yī)療機構和患者的診療行為，有效控制醫(yī)療費用，讓盡可能多的患者的醫(yī)療費用落在基本醫(yī)療保險的保障范圍內，商保提供的補充醫(yī)療保險的盈利水平才能更高。只許商保負責大病保險卻禁止其經辦基本醫(yī)保的制度安排則明顯缺乏效率，這種制度安排很容易加劇基本醫(yī)保經辦者和醫(yī)患雙方的道德風險行為，惡化過度醫(yī)療現象，導致醫(yī)療資源和醫(yī)保資金的嚴重浪費。長此以往，要么是醫(yī)保資金很快不敷使用，要么是商保最終發(fā)現大病醫(yī)保業(yè)務無利可圖，黯然退出，導致城鄉(xiāng)居民實際上沒有大病保障的局面。

第三是改革醫(yī)保付費機制。新醫(yī)改能否成功的根本就在于能否成功重建醫(yī)療機構及醫(yī)生的激勵機制。國際經驗證明，可以通過醫(yī)保付費機制的精心設計構建這樣的激勵機制。比如在發(fā)達國家行之有效的門診按人頭付費，住院按病種付費制度。

此前醫(yī)改存在的一個不均衡是全民醫(yī)保體制建設走在了前面，而供方體制改革明顯滯后?；踞t(yī)保的全覆蓋，再伴隨大病醫(yī)保帶來的保障水平提高，極大地釋放了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，但醫(yī)療資源配置失衡、醫(yī)療機構診療行為不規(guī)范、過度用藥和過度檢查等問題幾無改善，造成醫(yī)療費用高速增長，醫(yī)保支付壓力越來越大。事實上，上海醫(yī)保資金已經出現赤字，北京也基本進入當期赤字狀態(tài)。考慮到人口老齡化的加速到來，以及政府確定的醫(yī)保補償水平不斷提高，按照這樣的醫(yī)療費用增長速度，有限的醫(yī)保結余資金很快會耗盡。

當然，危機中也蘊含著希望。很可能，醫(yī)保資金全面出現赤字的時候正是真正的改革時機到來的時候。

微博互動

中評：推行大病保險需要排除兩個主要隱憂：其一，大病保險資金來源若以基本醫(yī)保基金結余為基礎，其可持續(xù)性至少令人不甚放心，因為按照中國越來越顯著的老齡化趨勢預測，在醫(yī)療服務價格不變的情況下，僅人口老齡化導致的醫(yī)療費用負擔就將以每年1.54%的速度遞增。其二，且不說“收支平衡、保本微利”的原則能否調動商業(yè)保險機構參與的熱情，一個不爭的事實是，中國的保險深度僅為世界平均水平一半左右，這足以反映出中國的商業(yè)保險體系供給能力嚴重欠缺。

因此，在堅持大病保險保障水平與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平以及各方承受能力相適應的前提下，應不斷強化社會互助共濟的意識與作用，加快形成政府、個人與保險機構責任明確、利益兼容的合作機制。

又侖：大病保險及時、準確地把握住了新醫(yī)改進程中最突出的階段性矛盾，其影響將是積極的。

江濤：大病保險新政最關鍵的就是醫(yī)?；鸬某掷m(xù)注入，因此其資金來源十分重要。一個月前，“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)?！惫婊痦椖吭诒本﹩??；鸶采w地區(qū)的患病兒童家長不用出一分錢，就可在當地社會保險賠付之外，另外獲得最高額度為20萬元的商業(yè)保險賠付。它以開放式的運作方式——采用公益基金、保險公司、地方政府合作的方式向社會募集善款，兼顧各方的資源優(yōu)勢，能確?；鸪亍八础背渥?。這種多方籌措基金來源，特別是吸納民間資金加入的良性運作模式，值得大病保險新政借鑒。

文輝陳：很顯然，商業(yè)保險機構承辦大病保險，可以幫助政府從繁雜的事務性工作中解放出來，專心履行醫(yī)保政策制定、籌資管理、指導監(jiān)督、審計評估等方面的職責。

來源：中國網 作者：朱恒鵬

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