新醫(yī)改下 激活雙向轉(zhuǎn)診原動力

新醫(yī)改建立雙向轉(zhuǎn)診制度是為了緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題。但是，由于國家政策調(diào)整和各級保健組織利益機制改革尚未到位，特別是認識上還存在誤區(qū)，使得雙向轉(zhuǎn)診制度的推進十分困難。如何克服難點、走出誤區(qū)、探索前進，值得思考。

許多人誤認為，雙向轉(zhuǎn)診，簡而言之就是“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”；誤認為其目的是為了增強醫(yī)院的競爭力，解決醫(yī)院的生存和發(fā)展問題。這些誤區(qū)的出現(xiàn)，源于推進者沒有從宏觀全局的角度思考雙向轉(zhuǎn)診的前進方向。

阿拉木圖宣言與初級保健

簡而言之，雙向轉(zhuǎn)診就是初級保健組織與非初級的各級保健組織之間的轉(zhuǎn)診關(guān)系。

1978年，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會在哈薩克斯坦的阿拉木圖召開了國際初級保健會議（簡稱阿拉木圖會議），會議發(fā)表的《阿拉木圖宣言》明確提出了健康新概念，標(biāo)志著新一代的健康發(fā)展觀開始形成。過去，人們把健康定義為沒有疾病，而對疾病的認識也主要是指從生理學(xué)角度認識的人體病理學(xué)；衛(wèi)生工作的目標(biāo)就是防病治病、增進健康；衛(wèi)生工作要以病人為中心。而健康新概念提出，真正意義上的健康是指人們在生理、心理和社會三方面都處于完好狀態(tài)；衛(wèi)生工作的目標(biāo)是增進健康，防病治病固然可以增進健康，但絕非增進健康的唯一手段；衛(wèi)生工作不能僅僅以占人口不到5%的病人為中心，而把占人口95%以上的亞健康人、健康人的健康問題置之度外。按照健康新概念，衛(wèi)生工作必須以“人人”為中心，照護“人人”的健康。

《阿拉木圖宣言》指出：推行初級保?。╬rimaryhealthcare，簡稱PHC），是實現(xiàn)“2000年人人健康（healthforall）”戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵和基本途徑。所以，“2000年人人健康”和“初級保健”兩者之間是有內(nèi)在關(guān)系的，前者是全球健康戰(zhàn)略目標(biāo)，后者是實現(xiàn)此戰(zhàn)略目標(biāo)的基本途徑和基本策略。我國政府于1986年明確表示了對WHO倡導(dǎo)的全球戰(zhàn)略目標(biāo)的承諾，1988年10月政府總理進一步闡明實現(xiàn)人人健康是2000年我國社會經(jīng)濟發(fā)展總體目標(biāo)的組成部分。

有初級保健自然就有各級轉(zhuǎn)診機構(gòu)，而病人和亞健康人在初級保健和各級轉(zhuǎn)診機構(gòu)之間的流動，也就導(dǎo)致單向流動和雙向流動（即雙向轉(zhuǎn)診）這兩個概念的出現(xiàn)。

初級保健包括4個方面：健康促進、預(yù)防保健、合理醫(yī)療、康復(fù)活動。筆者此文側(cè)重討論的是初級保健的醫(yī)療方面，即初級醫(yī)療。

什么是初級？primary怎么翻譯？中文的初級有低級的意思，如初中；英文還有主要、基本的意思。筆者的體會是，初級保健是指人們在出現(xiàn)健康問題時，第一次接觸的保健服務(wù)提供者所提供的健康照護服務(wù)；然后是再次接觸的保健服務(wù)提供者所提供的服務(wù)，即住院醫(yī)療；之后是第三次以上的保健服務(wù)提供者所提供的服務(wù)，即診治重特大疾病的高難度?？漆t(yī)療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對初級保健寄托很高的希望，認為初級保健是實現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基本途徑和策略，認為要實現(xiàn)初級保健就必須建立一支高素質(zhì)、高水平的初級保健提供者隊伍。他們必須要擁有高級學(xué)位、高級職稱，熟悉全科醫(yī)學(xué)基本知識與技能，愿意深入基層與大眾進行零距離保健接觸，這就是現(xiàn)代家庭醫(yī)師隊伍。

首先，家庭醫(yī)師的思想品質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平應(yīng)該是大眾信得過的，是醫(yī)保基金籌資者信得過的；第二，他們要對其服務(wù)對象進行全程跟蹤，建立并保存居民健康檔案，負責(zé)任地向接受轉(zhuǎn)診的?？漆t(yī)師介紹病人的健康與疾病史，對進一步診斷治療提出建議；受醫(yī)保單位委托，與轉(zhuǎn)診機構(gòu)?？漆t(yī)師按照臨床路徑協(xié)商治療計劃；最后，要對專科醫(yī)師診治費用簽字核銷。

在英國，對于聘用的家庭醫(yī)師，醫(yī)保部門按照該醫(yī)生門下注冊的投保人數(shù)量支付報酬，所以為了保證醫(yī)療質(zhì)量，每個家庭醫(yī)師可允許注冊的人數(shù)不可超過2000人。筆者曾經(jīng)去英國考察，發(fā)現(xiàn)有兩類家庭醫(yī)師：一類家庭醫(yī)師只負責(zé)簽字核銷，不負責(zé)費用總額控制；另外一類家庭醫(yī)師除負責(zé)簽字核銷外，還負責(zé)費用總額控制。負責(zé)總額控制的家庭醫(yī)師可得到較多報酬，節(jié)約有獎，超支者則按照不負責(zé)控制總額的醫(yī)師待遇水平執(zhí)行。

缺乏家庭醫(yī)師隊伍是癥結(jié)

我國建立雙向轉(zhuǎn)診制度的難點在于，醫(yī)保機構(gòu)沒有一支強大的家庭醫(yī)師隊伍，沒有看到這支隊伍在解決“看病難、看病貴”問題上的有利之處。而負責(zé)新農(nóng)合、“新城合”的各級衛(wèi)生局雖然有建立初保隊伍的積極性，但現(xiàn)狀是，目前的初保隊伍做初保的其他工作沒有問題，做家庭醫(yī)師就不是很合適。所以衛(wèi)生部門采取的方法是，基層群眾必須選擇這些自己不滿意、素質(zhì)和水平又不到位的保健服務(wù)提供者作為家庭醫(yī)師，如果不選擇他們，就不報銷醫(yī)藥費，導(dǎo)致很多人寧可自己掏錢也要去大醫(yī)院尋找自己信得過的“家庭醫(yī)師”。這樣一來，看病哪能不難，負擔(dān)哪能不重？

但衛(wèi)生部門也有苦難言：一是，目前的初保隊伍人員素質(zhì)水平固然是不高，可是水平高的醫(yī)師卻留戀城市不愿意下基層；二是，有些有水平的醫(yī)師推脫說基層沒有可容身的位置，下不去；三是，有些醫(yī)師雖說早就想下基層，可是去了基層就當(dāng)不成碩士、博士，當(dāng)不成主任醫(yī)師、教授，也就沒有了發(fā)展前途；四是，有些人雖然愿意下基層，可是領(lǐng)導(dǎo)不放，說是“走穴”、不務(wù)正業(yè)。

制定方針政策是保障

那么雙向轉(zhuǎn)診有出路嗎？筆者認為是有的?，F(xiàn)在中央指導(dǎo)方針已經(jīng)到位，具體的政策也在逐步實施，比如已經(jīng)明確雙向轉(zhuǎn)診是解決“看病難、看病貴”的康莊大道；明確衛(wèi)生部門要推廣雙向轉(zhuǎn)診；明確全科醫(yī)學(xué)方向；明確城市大醫(yī)院承擔(dān)支援基層的責(zé)任；明確大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員可以多點執(zhí)業(yè)，大醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要放行，基層要允許他們執(zhí)業(yè)。但是，仍然缺乏有執(zhí)行權(quán)威的、關(guān)于建立家庭醫(yī)師制度的多部委指導(dǎo)文件。

對于建立家庭醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見，筆者提出幾點建議：

保障自由選擇權(quán)基層群眾可以自己選擇家庭醫(yī)師，新農(nóng)合不再強迫其選擇?；鶎尤罕娍梢酝ㄟ^向醫(yī)保部門申請適合自己的家庭醫(yī)師，醫(yī)保部門經(jīng)過審核，若符合條件就予以批準(zhǔn)；若不符合條件，可向其推薦符合條件的家庭醫(yī)師，供其選擇。

制定家庭醫(yī)師條例衛(wèi)生部應(yīng)同醫(yī)保部門合作制定家庭醫(yī)師條例，明確家庭醫(yī)師的資質(zhì)條件及落實家庭醫(yī)師待遇。比如，具有博士和教授、副教授水平可任用為家庭主任醫(yī)師；具有碩士、講師水平可就任家庭主治醫(yī)師；具有學(xué)士、助教水平的不可獨立開業(yè)，只能擔(dān)任家庭醫(yī)師助理。

建立醫(yī)師社會所有制鼓勵醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員下基層合法行醫(yī)，多點執(zhí)業(yè)，兼職任家庭醫(yī)師。取消現(xiàn)行的高層次醫(yī)師的機構(gòu)所有制，建立高層次醫(yī)師隊伍的社會所有制，即打破機構(gòu)對高層次醫(yī)療專家的壟斷，放寬對高層次醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入。

提供財政政策支持衛(wèi)生部、社保局、發(fā)改委、財政部要制定政策，為自愿下基層專職從事家庭醫(yī)師的人員建立診所，落實人員編制、基本建設(shè)與經(jīng)費；醫(yī)保部門要委托家庭醫(yī)師審核參保人員在各級轉(zhuǎn)診機構(gòu)的就醫(yī)費用，鼓勵家庭醫(yī)師托管所注冊參保人員的醫(yī)療費用總額。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對初級保健寄托很高的希望，認為初級保健是實現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基本途徑和策略，認為要實現(xiàn)初級保健就必須建立一支高素質(zhì)、高水平的初級保健提供者隊伍，即現(xiàn)代家庭醫(yī)師隊伍。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：杜樂勛T

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