新藥特藥納入醫(yī)保受阻國(guó)內(nèi)談判機(jī)制

“隨著醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和保障水平的不斷提高，以及對(duì)新藥、特藥安全有效性的認(rèn)可度進(jìn)一步提高，我國(guó)已開(kāi)始逐步將罕見(jiàn)病患者亟需的特效藥納入醫(yī)保藥品目錄?！?月6日，人力資源社會(huì)保障部（下簡(jiǎn)稱“人保部”）相關(guān)負(fù)責(zé)人就人民網(wǎng)網(wǎng)友在“部委領(lǐng)導(dǎo)留言板”中提出的有關(guān)罕見(jiàn)病特效藥進(jìn)醫(yī)保的問(wèn)題進(jìn)行回答時(shí)指出。

由于治療癌癥、罕見(jiàn)病的藥物價(jià)格偏高，這類藥物一直未被納入醫(yī)保范疇，但由于我國(guó)患者的支付能力有限，“因病致貧”的現(xiàn)象非常普遍。

價(jià)格偏高的罕見(jiàn)病藥物進(jìn)醫(yī)保業(yè)內(nèi)已呼吁多年，但由于醫(yī)保保障能力有限，又缺乏合理的準(zhǔn)備機(jī)制，因此，此類藥物進(jìn)醫(yī)保一直沒(méi)有更多的進(jìn)展。

在2009年，人保部在公布《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》時(shí)指出：對(duì)于部分高價(jià)藥品進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)，將引入藥品談判機(jī)制。

此次人保部再次提出要將罕見(jiàn)病患者急需的特效藥納入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，對(duì)于從事該類藥物生產(chǎn)和研發(fā)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一個(gè)新的利好。

高價(jià)藥應(yīng)用少

在歐美國(guó)家，罕見(jiàn)病藥物大多能得到醫(yī)保報(bào)銷的待遇，但是，由于我國(guó)對(duì)醫(yī)療的投入占GDP的比例較低，因此，保障能力不足一直是這些藥物難以進(jìn)人報(bào)銷環(huán)節(jié)的關(guān)鍵所在。

目前，我國(guó)醫(yī)療保障體系是按照?；?、廣覆蓋、多層次、可持續(xù)的原則設(shè)計(jì)的，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為主體層次，其保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)承受能力密切相關(guān)。

總體來(lái)看，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)保的籌資水平還比較有限，只能重點(diǎn)保障符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等條件的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的支付。

從現(xiàn)行的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》來(lái)看，基本能滿足臨床及參保人員的基本用藥需求，盡管目錄設(shè)置了可供臨床根據(jù)個(gè)體差異選擇使用的乙類藥物，其中包含部分價(jià)格較高的藥品，但這類藥物并未能涵蓋所有腫瘤和罕見(jiàn)病治療藥物。

盡管如此，依然有其他方式讓這些藥物得以使用。

據(jù)記者了解，在和網(wǎng)友交流的過(guò)程中，該負(fù)責(zé)人表示：國(guó)家規(guī)定，對(duì)特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，統(tǒng)籌地區(qū)要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)制度，并明確相應(yīng)的審核管理辦法。如確屬治療必需的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向統(tǒng)籌地區(qū)的人力資源和社會(huì)保障部門提出申請(qǐng)。

不過(guò)，從目前來(lái)看，這樣的措施并未能起到應(yīng)有的作用，由于實(shí)施總額預(yù)付和門診統(tǒng)籌的需要，這類藥物難以得到使用。

來(lái)自醫(yī)院方面的人士表示，除了一些財(cái)力雄厚的大醫(yī)院外，很少有醫(yī)院會(huì)提出這樣的申請(qǐng)，因?yàn)槭褂么祟惛邇r(jià)藥的患者較少，而采購(gòu)這樣的藥物又很占用資金。此外，高價(jià)藥也會(huì)造成費(fèi)用過(guò)高，醫(yī)保難以報(bào)銷。

談判機(jī)制待完善

高價(jià)藥物進(jìn)入醫(yī)保的一大難關(guān)就是價(jià)格，由于一些新藥、特藥研發(fā)困難，患者人群小，因此，藥品定價(jià)普遍偏高。由于投入較大，這些企業(yè)不愿意降價(jià)，因此，造成現(xiàn)在糾結(jié)的局面。

為了解決這一問(wèn)題，人保部一直在積極探索建立談判機(jī)制，對(duì)于部分臨床療效確切、有重大創(chuàng)新價(jià)值，但價(jià)格昂貴，可能對(duì)基金產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的藥品，研究制定談判準(zhǔn)入方法。

不過(guò)，對(duì)此前景，很多業(yè)內(nèi)人士并不看好。北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保中心原主任、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)賈方紅指出：“這樣的準(zhǔn)入方式不太可靠，因?yàn)樗幤范▋r(jià)到銷售要經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)部門，不同的部門對(duì)價(jià)格的態(tài)度不同，因此，推進(jìn)存在一定的困難，因此，這項(xiàng)工作遲遲沒(méi)有開(kāi)展起來(lái)。”

中投顧問(wèn)醫(yī)藥行業(yè)研究員郭凡禮分析指出，醫(yī)保談判遲遲沒(méi)有結(jié)果的原因有3個(gè)方面，第一是藥品談判機(jī)制的有關(guān)規(guī)則并不完善?！陡母锼幤泛歪t(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》明確提到將“探索建立醫(yī)藥費(fèi)用供需雙方談判機(jī)制”，也就是說(shuō)，現(xiàn)在的談判機(jī)制都是在最初步探索階段。其次，實(shí)行談判機(jī)制的目的是讓一些高價(jià)藥也有機(jī)會(huì)進(jìn)入醫(yī)保目錄，但是包含高價(jià)藥的基本藥物目錄擴(kuò)展版至今還沒(méi)有發(fā)布，這也是一個(gè)影響因素。還有一點(diǎn)就是，有些藥物價(jià)格明顯偏高，直接納入醫(yī)保目錄會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的使用帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

不過(guò)，北大縱橫管理咨詢公司制藥業(yè)專家王宏志表示：高價(jià)藥物能否通過(guò)談判機(jī)制進(jìn)入醫(yī)保主要還是看醫(yī)保部門的意見(jiàn)，價(jià)格其實(shí)不是最重要的，決定價(jià)格的還是采購(gòu)價(jià)，不是零售價(jià)，只要談判能把價(jià)格談下來(lái)就行了。

不少專家指出，我國(guó)醫(yī)保發(fā)展的方向還是低水平廣覆蓋，高價(jià)藥并不是近期發(fā)展的重點(diǎn)。人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人也指出，總體來(lái)看，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)保的總體籌資還比較有限，只能重點(diǎn)保障符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等條件的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的支付。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的藥品和費(fèi)用，患者可以通過(guò)各種補(bǔ)充保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)解決。

來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者：賈巖

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