醫(yī)保常被過度消費“總額控制”將推行

　　“醫(yī)保的籌資能力是根據(jù)一個國家的經(jīng)濟社會發(fā)展能力而逐步提高的，那么我們的醫(yī)療服務(wù)恐怕也要控制在一個范圍內(nèi)才能解決，否則超支了最后大家都崩盤了，我們醫(yī)療保險制度也崩盤了，我們國家的服務(wù)體系也會崩盤?！边@是人保部醫(yī)保司司長姚宏在6月9日召開的中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇對于醫(yī)保支付所發(fā)表的一段看法。

　　姚宏同時表示，今年醫(yī)保支付制度改革重點是在現(xiàn)有的預算管理條件下，全面開展醫(yī)保支付總額控制和管理，目前人保部已就關(guān)于全面推開總額控制和管理的相關(guān)文件和相關(guān)部委基本完成協(xié)商，文件近期即將下發(fā)。

　　全民醫(yī)保伴隨“道德風險”

　　人保部副部長胡曉義公開表示，從2009年以來，中國進入構(gòu)筑全民醫(yī)保的階段。目前中國醫(yī)保體系已經(jīng)搭建成“三橫三縱”的一個基本框架，其中最底層城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系作為托底；中間層為所謂城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合這三項制度；頂層上還有附加的、補充的醫(yī)療保險。而目前納入基本醫(yī)療保障的人口數(shù)量已經(jīng)超過13億。

　　荷蘭伊拉斯謨大學健康保險教授Wyand認為，目前中國基本上已經(jīng)實現(xiàn)了全民的醫(yī)保覆蓋，然而由于越來越多的人自付金額開始減少，那么人均醫(yī)療費用就會增加，因為現(xiàn)在人們不需要完全自付醫(yī)療費用，從而可能產(chǎn)生“道德風險”。這種風險可能來自于消費者，也可能來自于提供者。

　　Wyand進一步指出，消費者的行為可能因為不需要完全自付醫(yī)療費用而被改變，也就是說對醫(yī)療的需求會極大的增加；但不僅僅是在需求方面，同時在供應方面也會有影響，如果醫(yī)生知道一個病人不需要完全自付醫(yī)療費用，那么醫(yī)生就有可能會提供更多的醫(yī)療、治療甚至是會開大藥方采用更昂貴的技術(shù)。所有這些事實，由于全民醫(yī)保的存在，醫(yī)療的成本可能將會上升。

　　另外一個不可忽視的問題是人口的老齡化問題。我國早在1999年就進入老齡化社會，根據(jù)人保部提供的數(shù)據(jù)顯示，截至去年為止，中國60歲以上老人數(shù)量為1億8500萬，是世界上老齡人口最多的國家，而且老齡化平均每年以接近0.5%的速度在提升，而我國目前的人均GDP只是在5000美元左右，這個數(shù)字一般是發(fā)達國家剛開始進入老齡化社會的人均GDP（目前已經(jīng)進入老齡化社會的發(fā)達國家人均GDP都在兩萬美元以上）。以職工醫(yī)保為例，參保的退休人口大概占總參保人數(shù)的四分之一，卻要消耗整個醫(yī)保資源的60%。

　　醫(yī)保付費需要精細化管理

　　各地醫(yī)?；鹱浇笠娭獾膫髀劷陙韺乙姴货r，以三年前就在試點醫(yī)?？傤~預付的城市上海為例，今年上半年就曾傳出醫(yī)保基金統(tǒng)籌部分已經(jīng)透支的消息。據(jù)了解，人保部之前在總額預付的試點城市，都是根據(jù)該地區(qū)上一年度基金的使用情況，再確定一個增長率，作為醫(yī)療機構(gòu)這一年總的報銷額度，以此控制醫(yī)保支出。有院方稱，一旦落實到各地，就會出現(xiàn)醫(yī)院為了控制醫(yī)保額度，而拒收病人的情況。

　　然而，有不愿具名的醫(yī)改專家對記者表示，由于醫(yī)療費用是由第三方支付，作為醫(yī)生和患者都有增加不必要支出的激勵，但第三方卻無法對這種浪費做出有效的監(jiān)控。而總額預付制就相當于把減少浪費的責任加諸于醫(yī)療機構(gòu)上，“這也是目前看來最不壞的辦法”。

　　此次會議上姚宏同時也明確，總額控制和管理并不等同于總額預付，實際上是根據(jù)預算來對醫(yī)療機構(gòu)提出要求，要把醫(yī)療支出的發(fā)展速度控制在國家的經(jīng)濟和社會發(fā)展所能承受的范圍之內(nèi)，即總額控制也可以是針對后付制進行控制，目前在河南省新鄉(xiāng)市和鄭州市有試點后付制控制。

　　復旦大學醫(yī)院管理研究所所長高解春認為，醫(yī)?？傤~預付制度必須推行，然而要做到精細化管理，除了付費方式的改革，精細化管理還要做“分類給付”，比如同樣的癥狀，拍X光片和做CT的報銷比例不同；CT檢查結(jié)果呈陰性和陽性，獲得的醫(yī)保給付也不同，這樣還能大幅提高醫(yī)?；鹗褂眯省?br>

　　另外，據(jù)了解，上海已委托復旦大學數(shù)學學院，為各家醫(yī)院量身定制個性化的數(shù)據(jù)模型。然而，前述醫(yī)改專家則認為，在其他地方尤其經(jīng)濟落后的地方，醫(yī)保付費的精細化管理的實現(xiàn)，難度太大。

來源：南方都市報 侯睿之

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