醫(yī)改再求共識 全民醫(yī)保是亮點

全世界并無完美的醫(yī)改模式，適合中國國情的改革亦需要多方摸索。在各地總結經(jīng)驗教訓的基礎上，得出共識向全國推廣，是最為可行的路徑

自2009年4月新醫(yī)改方案正式亮相，三年時光已然消逝，新醫(yī)改迎來了初步總結的時機。

如果把醫(yī)改各方簡單分為供方和需方，則可見立足于需方的全民醫(yī)保正在穩(wěn)步推進，而立足于供方的公立醫(yī)院改革等仍在深水區(qū)艱難尋找可行的航線，但是兩者的改革進程卻無法割裂，需方改革的順利推進，亦能倒逼供方改革前行。

全民醫(yī)保是亮點

全民醫(yī)保，其本質是讓群眾看病有了“兜底網(wǎng)”，保障了群眾能夠獲得合理可及的基本醫(yī)療服務。在一個13億人口的大國，把全民醫(yī)保作為公共產(chǎn)品向城鄉(xiāng)居民提供，其難度可想而知。

按照醫(yī)保對象的屬性劃分，全民醫(yī)保總共包含三個方面：新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)療保險。

其中，成效顯著的當屬新農(nóng)合。最新的數(shù)據(jù)顯示，2012年政府對新農(nóng)合的補助標準為每人240元，人均籌資水平將達到300元左右，是2003年新農(nóng)合開始試點時的10倍。到2015年，政府對新農(nóng)合的補助將達到每人每年360元，將逐步實現(xiàn)八億農(nóng)民“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標。

新農(nóng)合推行順利的原因，是因為從無到有，沒有受到部門利益牽制，改革阻力較小。全民醫(yī)保的另外兩項內容亦有重大進步，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到95%，政策范圍內報銷比例由60%提高到70%左右。

來自官方的文件用一句話對全民醫(yī)保成就做了精確總結：中國政府啟動3年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用最短的時間編織了世界最大的全民醫(yī)保網(wǎng)。

從醫(yī)療衛(wèi)生服務博弈機制的維度來看，全民醫(yī)保其實是補需方，在此問題上，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門有所呼應。兩會期間，衛(wèi)生部部長陳竺在接受采訪時明確表示，醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。

補需方方式下，政府直接撥款給醫(yī)院，讓醫(yī)院免費或低收費向老百姓提供服務，這是前蘇聯(lián)衛(wèi)生體系和英國的國民健保體系采用的模式，但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發(fā)端的衛(wèi)生籌資模式，即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫(yī)療保險制度，而這些資金最后也都流向了醫(yī)院，實際是政府對公立醫(yī)院的“轉移支付”。

目前，中國政府對于公立醫(yī)院的資金支持的大盤子中，直接撥款大約占到10%左右，大頭來自醫(yī)保支付。

在補需方達成一致后，具體到醫(yī)保的管轄權問題上，各方仍有爭議。

目前，城鎮(zhèn)居民保險和城鎮(zhèn)職工保險的管理權限歸屬人力資源和社會保障部，新農(nóng)合歸屬衛(wèi)生部管轄。不過，陳竺在接受采訪時強調，多數(shù)國家，衛(wèi)生行政部門可通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為，當前我國的基本醫(yī)療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。

對此問題，一位來自人保部的人士告訴記者，國外衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)保的前提是，衛(wèi)生系統(tǒng)不再主管主辦醫(yī)院，在目前公立醫(yī)院管辦并未真正分開的前提下，“一手托兩家并非較優(yōu)選擇”。等管辦真正分開之后，陳竺的提議才有落實的必要以及可能，目前公立醫(yī)院的管辦分開正在逐步推進，但真正落實還需時日。

上述人士還認為，在目前的情況下，新農(nóng)合也有可能移交人保部管理，在廣東省，新農(nóng)合的管理已經(jīng)移交人保部門。

供方改革破冰

與需方改革順利推進相對應的是，供方改革卻因牽涉到多方利益，改革的推進過程中阻力重重。

其中，立足于供方的基本藥物制度改革，各方對其評價褒貶不一；而被譽為最難啃骨頭的公立醫(yī)院改革，仍在深水區(qū)中艱難尋找可行的航線。

就基本藥物而言，最受官方推崇的是“安徽模式”。國務院醫(yī)改辦“盛贊”安徽模式“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國其他省區(qū)市學習借鑒”。官方的理由是，基本藥物制度的實施將倒逼醫(yī)療保障體系、國家藥品生產(chǎn)供應體系、基本醫(yī)療服務體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務體系的改革，而力推基本藥物制度的安徽等地，藥價已成功降低，一定程度上治愈了以藥養(yǎng)醫(yī)的毒瘤。

但是這一制度卻遭遇到了多方反對。反對者認為，基本藥物制度是把“醫(yī)改變成了藥改，藥改變基改”，并不能從根本上解決看病難看病貴的問題。

與官方和部分民間人士對基本藥物制度的看法迥異不同，公立醫(yī)院改革，則是官方和民間一致公認的醫(yī)改難點與重點。

普遍的看法是，公立醫(yī)院改革之難，原因之一是在關鍵問題是各方認識并未統(tǒng)一。比如，衛(wèi)生部門認為，在醫(yī)療服務市場，公立醫(yī)院必須占據(jù)主導地位，這一理念的根據(jù)在于醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公益性，不能完全市場化。現(xiàn)實的情況也是公立醫(yī)院主導，目前，公立醫(yī)療機構提供了90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

不過，也有更為開放的觀點認為，應該對醫(yī)療衛(wèi)生服務分層界定，其中，公共衛(wèi)生服務屬于公共產(chǎn)品，具有公益性，須由財政埋單，此項服務既可由政府直接提供，亦可由政府通過財政埋單；基本醫(yī)療具備一定的公益性，屬于三方付費，由個人、政府、醫(yī)保三方付費，應該鼓勵社會資本進入；高端醫(yī)療市場，則應完全交由社會資本提供。

其次，公立醫(yī)院改革的難點還在于沉疴已久，積重難返。一方面，由于對于醫(yī)療服務存在不合理的價格管制，導致大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務的定價并未考慮人力成本和折舊，醫(yī)生的勞動價值得不到合理體現(xiàn)，其陽光收入過低。另外一方面，在上述扭曲的價格體制下，以藥養(yǎng)醫(yī)卻成為普遍的補償機制，醫(yī)生通過過度診療來補償被壓低的陽光收入，這種扭曲的現(xiàn)狀得到扭轉需要多項配套措施的同步改革。

第三，由于90%的醫(yī)療衛(wèi)生服務由公立醫(yī)院提供，公立醫(yī)院占據(jù)絕對壟斷地位，有效的競爭局面并未形成，導致公立醫(yī)院的管理效率低下，幾乎所有公立醫(yī)院都需要財政撥款才能實現(xiàn)收支平衡，而財政無力承擔如此巨額的支出，最終導致了醫(yī)療服務供應緊張的局面，導致看病難成為愈演愈烈的老問題。不過，爭議持續(xù)的同時，各方對于供方改革路徑達成了一定妥協(xié)。

比如，通過需方改革倒逼供方改革。多方博弈機制建立后，醫(yī)保方通過付費來監(jiān)控供方是否提供了應有的醫(yī)療衛(wèi)生服務，而后通過博弈對上述服務確定合理的付費標準。與此相對應的是支付制度的改革，比如北京等城市推行的按病種付費試點，上海推行的總額預付等等，均是對上述思路的具體實踐。

另一層面，為了緩解醫(yī)療機構供應緊張的局面，鼓勵社會資本辦醫(yī)成為共識。2010年國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》，被認為是社會資本辦醫(yī)進程的一座里程碑。此前，云南省昆明市、江蘇省宿遷市等，已經(jīng)對多元化辦醫(yī)進行了有益探索，整個云南省非公立醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務已經(jīng)占到了20%左右。

對社會資本辦醫(yī)的鼓勵政策將會持續(xù)，國務院日前印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出了明確目標：到2015年，非公立醫(yī)療機構的床位數(shù)和服務量將達到總量的20%，目前這一比例僅為10%左右。

不過，與衛(wèi)生部仍然堅持公立醫(yī)院主導不同，包括云南省衛(wèi)生廳前廳長陳覺民在內的人士則認為，非公立醫(yī)療機構提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務必須占到50%，才能緩解醫(yī)療資源供應緊張的局面，形成良性的競爭機制，真正沖擊公立醫(yī)院的壟斷地位。

就是因為意識到了公立醫(yī)院改革的難度，雖然“解決看病難看病貴”的醫(yī)改宏觀目標已經(jīng)確定，但是公立醫(yī)院改革的具體路徑并無頂層設計，而是允許各地先試先行，2012年2??3月，衛(wèi)生部組織各路專家檢查17個公立醫(yī)院改革試點城市的醫(yī)改工作，此次評估專家組總協(xié)調人吳明認為，改革還在繼續(xù)，現(xiàn)在并非得出最終結論的時候，這次檢查也只是階段性總結。

吳明所言并非空穴來風。事實上，全世界并無完美的醫(yī)改模式，適合中國國情的改革亦需要多方摸索。目前新醫(yī)改已進入深水區(qū)，燈塔在望但航線未明，允許各地對醫(yī)改的具體路徑進行多元化探索是應有之義。隨后，在各地總結經(jīng)驗教訓的基礎上，得出共識向全國推廣，是最為可行的路徑。

來源：搜狐

　　版權及免責聲明：凡本網(wǎng)所屬版權作品，轉載時須獲得授權并注明來源“中國產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟信息網(wǎng)”，違者本網(wǎng)將保留追究其相關法律責任的權力。凡轉載文章，不代表本網(wǎng)觀點和立場。版權事宜請聯(lián)系：010-65363056。

延伸閱讀