醫(yī)療支付方式改革在博弈中摘掉毒瘤

“按項目付費”是毒瘤

2015年廢除“以藥補醫(yī)”，是醫(yī)改的階段性目標之一；而在2012年全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺首次提出了具體的時間表：“2012年300個試點縣先行推開，2013年縣級醫(yī)院普遍推行，2015年公立醫(yī)院全面推開?！蓖瑫r明確了改革的路徑：“用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等預付方式取代按項目的后付方式。把臨床路徑與支付制度改革結合，支付制度改革與取消‘以藥補醫(yī)’相輔相成?！?

陳竺指出，“按項目付費”的醫(yī)保支付方式與運行多年的“以藥補醫(yī)”機制，是當前中國衛(wèi)生系統這棵樹上的兩個毒瘤，要重點改革醫(yī)保的支付制度。我國現行的醫(yī)療付費方式是按項目付費，醫(yī)院為了創(chuàng)收會不斷增加檢查、手術等醫(yī)療項目，導致費用上漲。衛(wèi)生部已和國家發(fā)改委制訂了104個單病種的醫(yī)保支付標準，要求各地結合實際，先在縣級公立醫(yī)院中推廣，今后逐步向大醫(yī)院鋪開。

最近，中國人力資源和社會保障部也強調大力推行各種醫(yī)療支付方式的改革，以控制醫(yī)療費用的過度增長。

相對縮小“補供方”擴大“補需方”

醫(yī)療支付方式改革的前提，是從“補供方”為主導的籌資方式改為以“補需方”為主導的籌資方式。

改革后的醫(yī)療籌資方式要以第三方支付（醫(yī)療保險）為主導。改革前的籌資方式，是將醫(yī)療資金直接投入給醫(yī)療供給方（醫(yī)療機構），從而無需經過第三方渠道，因此便不存在所謂的支付方式改革。將醫(yī)療資金直接投入醫(yī)療機構，只能通過政府預算的補償機制，這種醫(yī)療籌資方式簡稱為“補供方”；而政府采取多種籌資形式和渠道把資金投入醫(yī)療保險，學界稱其為第三方支付的籌資方式，簡稱為“補需方”。

從我國新醫(yī)改方案起草開始，就一直存在著“補供方”與“補需方”兩種觀點的爭論。從最后通過的新醫(yī)改方案以及3年的醫(yī)改實踐來看，“補需方”占了主導地位。各級政府大力推進建立全民覆蓋的社會醫(yī)療保險體制，在很短的幾年內，城鄉(xiāng)基本實現了醫(yī)療保險的全覆蓋，盡管其保障水平還有待提高。

相對縮小“補供方”并非完全否定“補供方”。因為公立醫(yī)院要承擔大量的公共衛(wèi)生任務，承擔政府委托的公益性任務，醫(yī)院以醫(yī)療為主同時也要擴大預防。改變醫(yī)院趨利動機的方向、實行基本藥物零差率、調整醫(yī)院績效評價體系，都需要加大政府對醫(yī)院的供方投入。改變政府對醫(yī)院供方投入的運行機制，按照財政體制改革的要求對政府供方投入實行財政統一核算，使醫(yī)院實行陽光理財，這是從今年開始普遍實行的醫(yī)院財務會計制度改革的目標。

同時，基層社區(qū)衛(wèi)生服務系統雖然有醫(yī)療功能，但是它不是醫(yī)院，要強化其公共衛(wèi)生、健康教育、婦幼保健、健康促進及治未病功能，發(fā)揮全科醫(yī)學和醫(yī)療服務守門人作用，這是英國和加拿大等需方投入占絕對優(yōu)勢的國家供方投入的基本形式。而且，全科醫(yī)師還是政府需方投入的執(zhí)行者和監(jiān)管者。通過政府集中統一的財務管理基層醫(yī)療機構，切斷收支間的聯系，可以消除醫(yī)療機構的創(chuàng)收動機，是解決過度醫(yī)療、緩解“看病難、看病貴”、減輕病人疾病負擔的重要途徑。因此，盡管推廣“補需方”籌資模式是醫(yī)療支付方式改革的必要前提，但它和相對加大供方投入并不矛盾。

借鑒上海路徑

上海醫(yī)保支付制度改革的實踐路徑，具有很強的啟發(fā)借鑒意義。該模式有3個突出特點：一是堅持三醫(yī)配套聯動，讓醫(yī)療機構自主協商確定醫(yī)院醫(yī)保預算指標的分配，提高預算分配的公平性，讓定點醫(yī)院自主控制費用，這正是其先進性和科學性的集中表現，是建立風險分擔機制最有效的辦法；二是堅持在試點的基礎上穩(wěn)步漸進式完善和深化；三是探索、完善醫(yī)保支付方式改革的3項措施。

其中，上海醫(yī)保支付方式改革的3項措施包括：

（一）擴大醫(yī)?？傤~預付試點，加強醫(yī)保監(jiān)督管理機制

據了解，上海在進一步擴大醫(yī)保預付試點范圍的同時，醫(yī)保、衛(wèi)生等有關部門要明確設定不同級別醫(yī)院的診療范圍、轉診指征，充分利用診療常規(guī)、臨床路徑、門診重復就診率以及住院指征等指標，便于監(jiān)督部門進行有效監(jiān)管；同時，充分依托電話、信件等投訴方式，加強輿論監(jiān)督和宣傳，以期在完善醫(yī)保預付試點的基礎上，達到溫家寶總理所說的“讓老百姓得到實惠，讓醫(yī)務人員得到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握”的目的。

（二）積極配合區(qū)域醫(yī)療聯合體試點，創(chuàng)新醫(yī)保支付模式

區(qū)域性醫(yī)療聯合體是上海貫徹國家醫(yī)改方案、深化公立醫(yī)院改革的關鍵舉措。2011年上海開展盧灣-瑞金醫(yī)療聯合體試點工作，同時利用聯合體試點探索試行醫(yī)?？傤~預付，建立結余留用、超支分擔的激勵約束機制，促使聯合體內部以檢查互認、資源整合等方式達到醫(yī)療費用使用效率最大化，緩解“看病難、看病貴”的社會矛盾。目前的區(qū)域醫(yī)療聯合體試行自愿簽約原則，隨著聯合體的發(fā)展成熟、相關配套措施和政策的完善，醫(yī)保支付方式將從聯合體醫(yī)保預付逐步過渡到簽約人群的定點管理，根據定點參保人數確定科學的人頭定額醫(yī)保支付標準，在保證參保人員得到合理的基本醫(yī)療服務的前提下，進一步控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（三）推進基于臨床路徑的按病種付費試點

按照國家“選擇臨床路徑明確的疾病開展按病種付費試點工作”的要求，結合2011年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)的按病種收費推薦目錄，上海考慮以實施臨床路徑管理為切入點，在明確工作模式和流程的基礎上，平穩(wěn)實現并軌調整。

鼓勵醫(yī)保登場亮相

此次新醫(yī)改中，醫(yī)保體系建設被公認為進展較為順利的一項。在數千億元的投入之后，基本醫(yī)療保障的覆蓋率已達到95%左右。雖然保障水平仍不算高，但醫(yī)保已成為一支不可忽視的買方力量。最初，醫(yī)保主要通過制訂藥品目錄和按項目收費的方式，來分別控制藥品和醫(yī)療費用，但其弊端顯而易見。醫(yī)院通過開自費藥品和大檢查，就能夠輕而易舉地規(guī)避醫(yī)保的控制。

值得注意的是,從2012年起上海將由醫(yī)保局接替衛(wèi)生局實行藥品招標。據透露，在有關專家為國務院醫(yī)改辦完成的藥品招標改革課題中，招標主體的改革設想與上海的做法一致。這充分表明，醫(yī)保將不僅在后臺埋單,而要更多地前臺登場、更主動地參與費用控制。

關注醫(yī)保與醫(yī)院博弈

衛(wèi)生部在2011年12月召開的例行發(fā)布會上,再提費用控制問題,稱之為此輪公立醫(yī)院改革的一項重要任務。其實人保部在早些時候就頒布了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》,希望推動醫(yī)保付費機制的改革,有效控制醫(yī)療費用的過度增長，但總額預付制、按病種付費等新支付方式的推廣進展不快。

總額預付鎖定了醫(yī)保支付的上限，有效控制了醫(yī)保的風險；而以臨床路徑為依據的按病種付費能夠促進診療行為的規(guī)范化、合理化，人保部的探索方向似乎是兩者結合的支付模式。

但在實踐中，醫(yī)保和公立大醫(yī)院之間還存在諸多博弈?？傮w而言,大醫(yī)院掌握了相當的主動權,在總額預付制度下，醫(yī)院強行超支或者推諉病人的情況均有發(fā)生。全國醫(yī)保改革試點、江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保局的人士就曾指出，“大醫(yī)院相當強勢，在付費方式改革的同時還應加強監(jiān)管”。

大醫(yī)院的相對強勢也影響到按病種付費方式的探索。鎮(zhèn)江試行按病種付費已近10年，目前已擴展到93個病種，基本能夠覆蓋醫(yī)院的日常業(yè)務。但是據了解，在執(zhí)行過程中，部分大醫(yī)院往往無視醫(yī)保局的限價,要求一律按其費用最高的病例給予結算，這樣一來，就抵消了一部分控制費用的成果。據悉，上海已有患者與區(qū)級醫(yī)聯體簽約,包括三甲醫(yī)院在內的市級醫(yī)聯體試點也已經啟動,上海醫(yī)保支付方式改革的效果值得密切關注。

來源：醫(yī)藥經濟報 作者：杜樂勛

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