世界上有看得見的路,也有看不見的路?!八^的路,就是為了幫助人們更加安全、有效地實現(xiàn)自己的目的,從一個地方去到另一地方?!闭憬∨_州醫(yī)院院長陳海嘯認為,臨床路徑實際上就是針對不同病種、不同患者的醫(yī)療服務(wù)路線圖,是大家都在極力打造的一條醫(yī)療高速公路。
“就像候鳥,它看上去似乎是無拘無束地在飛,實際上它們每年從北向南都遵循相對固定的遷徙路線。又比如說飛機,每開辟一條航線,都需要事先投入大量的人力物力,對某個空域的天氣、磁場和地貌做好勘察工作,還要在沿線陸地設(shè)立數(shù)不盡的觀察站,只有這樣才能保證飛機飛行的安全有效?!崩脙蓚€簡單生動的比喻,陳海嘯指出臨床路徑這條無形通道的實施,也應(yīng)考慮“怎么走”和“是否好”兩大問題。
縱觀當今,醫(yī)院管理架構(gòu)一般都是自上而下,與患者從門診掛號、候診,到就醫(yī)、化驗、拍片等所走的流程并不一致,管理者如不改變思路,日后將很難滿足患者對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高的需求。在陳海嘯看來,臨床路徑的誕生,就是為了讓醫(yī)院重構(gòu)出一條以患者為中心的橫向式管理通道,進而帶動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的飛躍式提升。
臺州模式的奧秘
自2004年初步探索算起,7年下來,浙江省臺州醫(yī)院已累積了超過4萬例的臨床路徑管理實戰(zhàn)經(jīng)驗。2010年,該醫(yī)院更被衛(wèi)生部指定為全國首批臨床路徑試點單位,負責(zé)承擔(dān)全國臨床路徑試點工作的部分調(diào)研及培訓(xùn)任務(wù),“臺州模式”由此被廣泛推開。
到2011年6月為止,臺州醫(yī)院已在30個科室開展93條臨床路徑,入徑病例達到23,919例,入徑率和變異率分別為69.57%和23.55%。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)這種典型外科病種為例,入徑病例在平均住院日、平均待術(shù)日、平均每床日住院費用、平均住院費用等經(jīng)濟指標上均較非入徑病例更低。
陳海嘯指出:“臺州醫(yī)院實施臨床路徑多年,總費用的下降幅度并不會很大,但有一點值得注意,就是藥品費用得到了有效控制,這在內(nèi)科和外科都顯而易見?!睘楹巍芭_州模式”能取得如此巨大的成功?這與醫(yī)院推進臨床路徑時強調(diào)的持續(xù)有序和組織協(xié)調(diào)密不可分。
回顧過去7年,臺州醫(yī)院從成立臨床路徑小組到計算機中心組織開發(fā)住院流程標準化管理系統(tǒng),從啟動推廣項目到成立相關(guān)組織架構(gòu)及制定《臨床路徑管理辦法》,從完善管理辦法及管理流程軟件到關(guān)注質(zhì)量點控制,每成功邁出一步,都為后一階段的發(fā)展注入新的驅(qū)動力。
據(jù)陳海嘯介紹,始于去年的質(zhì)量關(guān)鍵點工作現(xiàn)已取得突出成效,院內(nèi)接近70%的路徑都設(shè)立了質(zhì)量關(guān)鍵點。而在此基礎(chǔ)上,臺州醫(yī)院今年進一步開展質(zhì)量關(guān)鍵點的變異管理工作,當中重點在抓的抗生素變異管理,其總體變異率目前維持在25%左右。
“這些質(zhì)量關(guān)鍵點能讓我們對住院天數(shù)、診斷、治療方案的執(zhí)行/完成率、抗生素使用、手術(shù)率等情況一目了然,臨床路徑也只有進入這么一個階段,才會真正產(chǎn)生效率?!标惡[認為,臨床路徑在剛起步階段,是很難看到規(guī)模效應(yīng)的存在,只有當它在一個科室或一個病種上形成規(guī)模后,才會迅速體現(xiàn)其效益來。
“我們造高速公路就是希望有大量的車行駛,如果沒有車,或者走的都是些老爺車,那即使把路造起來也沒有多大用處。”為提高醫(yī)院員工參與的積極性,臺州醫(yī)院每季度都會公布各科室臨床路徑的實施情況,并按實施質(zhì)量分檔次給予獎勵,但陳海嘯同時強調(diào),獎勵額度的設(shè)置須從現(xiàn)有的醫(yī)院節(jié)余出發(fā),否則這種獎勵只會變成舍本逐末的做法。
此外,醫(yī)院網(wǎng)站上還專門設(shè)立了一個“臨床路徑管理”版塊,每個醫(yī)院職工都可在這個BBS上發(fā)表自己對臨床路徑實施的看法。“剛開始時雖然不乏反對和不滿的聲音,但逐步地引導(dǎo)他們進行有益經(jīng)驗的分享,意見無論好壞都得以反映,最終讓臨床路徑開展起來更易于接受?!标惡[表示。
人性化醫(yī)療管理
陳海嘯總結(jié)經(jīng)驗時還提到,強大的信息化系統(tǒng)是臺州醫(yī)院實施臨床路徑的一大法寶。從2005年自主開發(fā)出第一套臨床路徑系統(tǒng)以來,臺州醫(yī)院的計算機中心對之不斷完善,如今這套針對臨床路徑管理的信息系統(tǒng)已被推廣至十幾個省的四五十家醫(yī)院。
“這套系統(tǒng)最核心的技術(shù)就是配置了路徑專家引擎,并比較好地實現(xiàn)了ICD-10的編碼維護,使我們在診療技術(shù)上更加精確?!睋?jù)陳海嘯介紹,該專家引擎其實就是根據(jù)病種的變異原因所成立的專家?guī)?,這種“標準化”基本上可實現(xiàn)對臨床路徑的“全程控制”和管理能力。
利用該系統(tǒng),醫(yī)護人員可以很方便地查看不同醫(yī)囑的執(zhí)行、流程變更等情況,還可通過“轉(zhuǎn)換流程”功能,實現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科及其他合并疾病的診治,進而加強多學(xué)科的溝通和交流。另一方面,為防范人為差錯引起的執(zhí)行缺陷及安全隱患,系統(tǒng)還包含不少自我監(jiān)控的功能。
“系統(tǒng)會自動生成一些預(yù)警信息、變異情況、經(jīng)濟指標的報表等?!标惡[表示,這種自動預(yù)警和防呆功能相當于為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量加上了雙保險。根據(jù)質(zhì)量管理原則及流程特點,系統(tǒng)在各個流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行了大量的預(yù)警、防呆設(shè)置,如住院日程提示、每日重要工作提醒、關(guān)鍵流程步驟提醒、重要診療操作、用藥差錯防呆等。
“沒有一條臨床路徑是不經(jīng)任何修訂就可以直接適用的,特別在早期階段。而這種修訂必須經(jīng)過嚴格的程序,如果這個主任說要改一下,那個主任說不用改,信息中心就不知道該怎么辦,現(xiàn)在我們通過添加一個申請、審核、批準的流程,來讓路徑的修訂變得更規(guī)范?!睆年惡[提及的各種例子可以發(fā)現(xiàn),臺州醫(yī)院的這一“法寶”并非一成不變,針對新問題采取的系統(tǒng)調(diào)整和改進,正讓其變得愈加智能化和人性化。
記者留意到,除面向醫(yī)護人員外,臺州醫(yī)院還特別開設(shè)了一個面向患者的臨床路徑版本。“臨床路徑患者化是我們醫(yī)院的另一個特色所在,我們把患者原有的健康宣教手冊進行改編,形成一個適合入徑患者閱讀的管理辦法?!迸c此相近的做法,還有臺州醫(yī)院今年新實施的臨床路徑知情同意書制度。據(jù)陳海嘯介紹,以往同一病房相鄰病床的患者往往會為“入不入徑”的問題跟醫(yī)生鬧別扭,自從有了臨床路徑知情同意書后,這種猜疑相應(yīng)減少,增加的是治療上的透明度和規(guī)范性。
“我們的臨床路徑系統(tǒng)還和患者回訪管理系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián),患者的回訪記錄會被自動整合進其病歷信息中?!标惡[強調(diào),醫(yī)院非常重視通過醫(yī)患雙方的配合來提高路徑的完成率和完成質(zhì)量,而這種轉(zhuǎn)變恰恰折射出臨床路徑以患者為中心的實施初衷。
來源:醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者:黃靜芝
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