“寬進嚴(yán)出” 臨床路徑不難走

今年3月底，發(fā)改委和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知》，標(biāo)志著按病種付費方式改革即將在全國范圍內(nèi)推開。臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的104個病種將率先成為付費改革的試點范圍，由此推動臨床路徑管理工作往縱深推進。在付費方式改革的倒逼下，病源數(shù)量和成本結(jié)構(gòu)的合理性將筑成醫(yī)院競爭的新分水嶺，而臨床路徑管理無疑是提高醫(yī)療服務(wù)效率、控制不合理費用的最佳手段。

自2009年衛(wèi)生部啟動臨床路徑管理試點工作以來，各地試點醫(yī)院開始結(jié)合自身特點，進行了不少積極有益的探索，為廣大后來者積累了豐富的臨床路徑管理和建設(shè)經(jīng)驗。在此，本版特別選取兩個經(jīng)典案例供廣大醫(yī)院管理者參考借鑒。

“在天津市各大綜合醫(yī)院當(dāng)中，我們醫(yī)院的平均每床日收費是最低的，平均住院天數(shù)也是最短的，也即患者在我院住院期間的平均總費用是最低的。”天津市第三中心醫(yī)院院長杜智表示，經(jīng)過長達4年的探索后，醫(yī)院在臨床路徑實施上已摸索出一套較為成熟的機制和管理辦法。

天津市第三中心醫(yī)院在2010年9月到2011年10月的1年時間內(nèi)，同期出院總?cè)藬?shù)為38，018人，有9458人進入到臨床路徑，入徑率達到24.9%。其中，順利完成的病例有7050例，負(fù)性變異病例有1720例，真正退出路徑的病例只有688例，僅占入徑病例總數(shù)的7.3%，

杜智在回顧醫(yī)院上下與臨床路徑相互磨合的歷程時，常提到“難”這個字眼。“在中國推臨床路徑，被認(rèn)為是個比較難的事情?！倍胖侵赋?，除了中西方在衛(wèi)生經(jīng)濟政策的差異外，由于過去受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗主義影響較深，國內(nèi)綜合性醫(yī)院在接觸臨床路徑思想后幾乎都會產(chǎn)生明顯的“排異性”，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)間的文化碰撞一下子就體現(xiàn)出來。

激勵下的轉(zhuǎn)變

激勵性上浮獎勵“挑戰(zhàn)”醫(yī)生大處方行為

一方面，綜合性醫(yī)院就醫(yī)群體覆蓋的病種多，病情也較為復(fù)雜；另一方面，醫(yī)生推行臨床路徑時不愿意主動打破原有的診療習(xí)慣，普遍認(rèn)為要重新適應(yīng)一套新的診療模式過于麻煩，最后導(dǎo)致入徑的病例基本上又出徑了，給臨床路徑的往后推行造成了極大障礙。而杜智的體會是，這些都不是集中開幾次動員大會、喊幾句口號就能有所轉(zhuǎn)變的。

2007年，天津市第三中心醫(yī)院剛剛實施半年的臨床路徑計劃被迫中止，杜智為此不得不考慮從另一個角度著手推進這項工作。“當(dāng)時由于我們設(shè)計的診療模式過于理想，實踐起來難度很大。后來我們研究發(fā)現(xiàn)，推行臨床路徑不僅需要明確一套路徑的執(zhí)行辦法，還需要有醫(yī)院信息化建設(shè)、合理用藥嚴(yán)格管控等其他機制作為基礎(chǔ)。”

他指出，臨床路徑本身涉及方方面面，而縮短住院患者的平均住院天數(shù)和保證臨床用藥的合理性尤其重要，做好這兩項工作有助于降低臨床路徑的實施難度。

在規(guī)范臨床用藥管理上，天津市第三中心醫(yī)院建立了一套激勵性上浮機制，醫(yī)生的抵觸情緒得以逐步消除，近3年的藥占比都控制在當(dāng)年制定的指標(biāo)值之內(nèi)。2009~2010年，該院藥占比分別為42.5%和41.4%，2011年該院將藥占比指標(biāo)定在42%，到目前為止，頭10個月的藥占比維持在40.44%，今年將很有可能繼續(xù)鞏固藥占比逐年下降的趨勢。

“假設(shè)我把全年的用藥比例指標(biāo)定為45%，一旦超出這個指標(biāo)數(shù)，其他非醫(yī)生系統(tǒng)的所有人員就不能拿到一個10%左右的激勵性上浮獎勵?！倍胖桥e例說。這種機制介入后，護理部、藥劑科以及醫(yī)院其他行政管理部門的人員會更主動地去“挑戰(zhàn)”醫(yī)生亂開大處方的行為，由此構(gòu)成非醫(yī)生人員對臨床醫(yī)生的有效監(jiān)督。

運用類似的激勵性上浮獎勵辦法，天津市第三中心醫(yī)院在降低平均住院天數(shù)方面同樣打開了新局面。2009年年底，新機制試點一個月后該院的平均住院天數(shù)就降到了11.9天，次年的平均住院天數(shù)是10.7天，今年頭10個月的平均值則降至9.9天。

“嚴(yán)出”益善

“入徑容易出徑難”減少變異病例

除了縮短平均住院日和加強合理用藥管控外，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、信息系統(tǒng)的支持、診療程序的優(yōu)化等，也在一定程度上協(xié)助臨床路徑的推進和實施。

“這些基礎(chǔ)性工作先行后，再推臨床路徑就容易多了。”據(jù)杜智介紹，在涉及18個科室、43個病種的臨床路徑實施過程中，醫(yī)院不再另設(shè)額外的獎勵機制，而是依靠所謂的“寬進嚴(yán)出”原則，從思想上扭轉(zhuǎn)醫(yī)生對實施臨床路徑的既有認(rèn)識和態(tài)度。

在“寬進嚴(yán)出”的指導(dǎo)下，醫(yī)院建立出了一套“入徑容易出徑難”的機制。醫(yī)生想讓患者出徑，需要遵照流程，手工填寫或電腦錄入各種各樣的表格，將出徑理由表述清楚；相反，對不必出組的患者，醫(yī)生就無需大費周章地報批，從而確保入組率，達到減少變異和出徑率的目的。

據(jù)杜智介紹，遇到臨床路徑變異的情況，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫變異記錄單，并交二級以上醫(yī)師審核，由二者共同分析變異原因并制訂處理措施。同時規(guī)定經(jīng)二級以上醫(yī)師審核后，變異病例才能退出原有路徑，執(zhí)行個體化醫(yī)療。此外，科室路徑負(fù)責(zé)人員還要負(fù)責(zé)收集已出院患者《臨床路徑變異表》，對科室路徑變異情況進行匯總后交由科室主任審閱，并統(tǒng)一報送醫(yī)務(wù)科。

這種做法不僅使臨床路徑實施起來更加規(guī)范全面，而且有利于院方查找和分析病例出現(xiàn)“負(fù)變異”的原因，并據(jù)之改進醫(yī)院管理質(zhì)量。

“我們會定期組織專家小組開展討論，看原因究竟是出自患方還是醫(yī)方。一般而言，醫(yī)保政策過于寬松、自費患者依從性差或者疾病轉(zhuǎn)歸不良等因素屬于患方的主觀責(zé)任，而與醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)的因素則屬于醫(yī)方責(zé)任。”杜智認(rèn)為，分層論證是為了避免把學(xué)術(shù)性問題再牽扯其中，通過細化各方責(zé)任來發(fā)現(xiàn)問題，進而有針對性地提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

在杜智展示的一份包含1720例變異患者的因素分析圖上，可以清楚地看到醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院系統(tǒng)因素的“負(fù)貢獻率”為10%，對此，杜智表示“醫(yī)院在協(xié)調(diào)方面的工作還可以做得更細致”。同時他也指出，臨床路徑的實施最好能以醫(yī)院的信息化建設(shè)作為一個基礎(chǔ)?！耙庾R到這點后，我們已著手建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，日后我們醫(yī)院將緊隨信息化的步伐，使臨床路徑與信息化全面接軌。”

可見，臨床路徑的有效實施，有利于醫(yī)療管理質(zhì)量的持續(xù)改進，最終加速硬件的建設(shè)、優(yōu)化患者診療的流程、加強科室間的密切協(xié)作，并為醫(yī)院參與國內(nèi)外多中心的臨床疾病研究做更充分的準(zhǔn)備。

“應(yīng)該說，臨床路徑診療的實施既取決于醫(yī)院管理者的態(tài)度，也取決于管理者對精細化路程的設(shè)定，還有就是醫(yī)院的執(zhí)行力。在提倡高效率、高品質(zhì)和低經(jīng)費的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作方式，并保證醫(yī)療護理等措施在既定時間內(nèi)實現(xiàn)，同時達到預(yù)期效果?！倍胖亲詈罂偨Y(jié)說。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報 作者：黃靜芝

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