醫(yī)保與醫(yī)院博弈 支付方式懸而未決

關于天價藥品的又一輪輿論熱潮之后，衛(wèi)生部12月13日召開的例行發(fā)布會上，再提費用控制問題，稱之為此輪公立醫(yī)院改革的一項重要任務。

其實人保部曾在今夏就頒布《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，希望推動醫(yī)保付費機制的改革，有效控制醫(yī)療費用的過度增長。但總額預付制、按病種付費等新支付方式的推廣進展不快。

“大醫(yī)院相當強勢”，全國醫(yī)保改革試點、江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保局的人士說，付費方式改革的同時還應加強監(jiān)管。

“不改不行了”，中國社會科學院經(jīng)濟研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬透露，國家發(fā)改委醫(yī)改辦、衛(wèi)生部、人社部、財政部等醫(yī)改相關的部委已經(jīng)達成共識，下一步將推廣醫(yī)保支付方式改革。

醫(yī)保登場

衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革試點組組長、衛(wèi)生部醫(yī)管司副司長周軍在當日發(fā)布會上表示，醫(yī)藥費用增長的原因復雜，因此控費是一項長期而艱巨的任務，必須標本兼治、三醫(yī)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動。其中醫(yī)保支付方式改革是費用控制的主要手段，也是世界上絕大多數(shù)國家的通行做法。

此次新醫(yī)改中，醫(yī)保體系建設被公認為進展較為順利的一項。在數(shù)千億的投入之后，基本醫(yī)療保障的覆蓋率已達95%左右。雖然保障水平仍不算高，但醫(yī)保已成為一支不可忽視的買方力量。

最初，醫(yī)保主要通過制訂藥品目錄和按項目收費的方式，來分別控制藥品和醫(yī)療費用，但其弊端顯而易見。醫(yī)院通過開自費藥品和大檢查，就能夠輕而易舉地規(guī)避醫(yī)保的控制。

鎮(zhèn)江市醫(yī)保局的人士告訴記者，為了應對上述情況，鎮(zhèn)江醫(yī)保還曾于2009年，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂偙P子中劃出0.3%的份額，專門用于自費藥品的報銷。但實踐的結(jié)果是，這種做法對醫(yī)院方面的約束力很小。

“要控制費用，還必須通過支付方式的改革，同時加強監(jiān)管?！痹撊耸空f。

作為醫(yī)保改革的國家試點，鎮(zhèn)江早就推行了總額預付的支付方式。記者從上海申康醫(yī)院發(fā)展中心獲悉，上海將在今年擴大試點的基礎上，于明年在所有市屬三甲醫(yī)院推行總額預付。

而住院按病種付費早在2009年就寫入了新醫(yī)改方案，大醫(yī)院也從2008年就開始臨床路徑管理和單病種限價的探索，各地醫(yī)保管理部門從2010年開始正式介入。

值得注意的是，從明年起上海將由醫(yī)保局接替衛(wèi)生局實行藥品招標。據(jù)透露，在有關專家為國務院醫(yī)改辦剛剛完成的藥品招標改革課題中，招標主體的改革設想與上海的做法一致。這充分表明，醫(yī)保將不僅在后臺買單，而要更多地前臺登場、更主動地參與費用控制。

醫(yī)保與醫(yī)院博弈

總額預付鎖定了醫(yī)保支付的上限，有效控制了醫(yī)保的風險；而按病種收費以臨床路徑為依據(jù)，能夠促進診療行為的規(guī)范化合理化，人保部的探索方向看似是兩者結(jié)合的支付模式。

但在實踐中，醫(yī)保和公立大醫(yī)院之間還存在諸多博弈。總體而言，大醫(yī)院掌握了相當?shù)闹鲃訖?quán)，在總額預付制度下，醫(yī)院強行超支或者推諉病人的情況均有發(fā)生。

上海一度以獎勵的辦法來促進醫(yī)院的醫(yī)保使用達標。2009年上海某綜合三甲醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)保額度結(jié)余250萬，醫(yī)保局因此給的獎勵是3300萬。該院時任院長在某公開的論壇上稱，按照約10%的利潤率，這相當于醫(yī)院多做出3億元的醫(yī)療收入，也就是該院兩個月的業(yè)務量。如此高額的獎勵，同樣有可能助長推諉病人的傾向。

大醫(yī)院的相對強勢也影響到按病種付費方式的探索。鎮(zhèn)江醫(yī)保局的人士介紹，其實當?shù)卦囆邪床》N付費已近十年，目前已擴展到93個病種，基本能夠覆蓋醫(yī)院的日常業(yè)務。但是執(zhí)行過程中，大醫(yī)院往往無視醫(yī)保局的限價，要求一律按其費用最高的病例給予結(jié)算。這樣一來，就抵消了一部分控制費用的成果。

人保部醫(yī)療保險司人士曾在公開場合表示，針對按人頭總額付費的方式還要探索，方向是給醫(yī)院更多的用藥自主權(quán)。按此思路，則衛(wèi)生部負責制訂的醫(yī)保用藥目錄和基本藥物目錄等就將顯得無甚必要。

美國麻省衛(wèi)生福利部高級研究員、中歐國際工商學院客座教授蔡江南認為，將總額預付落實到醫(yī)療機構(gòu)的層次需要具備的條件非常多，實行的難度也非常大。只有在一個大型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部，當病人與這個醫(yī)聯(lián)體保持一種穩(wěn)定的聯(lián)系時，一個醫(yī)聯(lián)體才能夠承擔醫(yī)保總額預付帶來的風險。

上海已有患者與區(qū)級醫(yī)聯(lián)體簽約，包括三甲醫(yī)院在內(nèi)的市級醫(yī)聯(lián)體試點已經(jīng)啟動，醫(yī)保支付方式改革的效果有待進一步觀察。

來源：米內(nèi)網(wǎng)

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