藥價(jià)水分過高 以藥養(yǎng)醫(yī)制度替罪羊

日前，媒體報(bào)道，克林霉素磷酸酯注射液出廠價(jià)不過0.6元，經(jīng)過各環(huán)節(jié)“黑吃”后，在北京某醫(yī)院零售價(jià)達(dá)12.65元。中間利潤超過2000%。由此，藥價(jià)問題再次被推上了風(fēng)口浪尖。

毫無疑問，藥品中間環(huán)節(jié)的“水分”以及以藥養(yǎng)醫(yī)制度，不僅是百姓心中的痛，也成為公立醫(yī)院改革繞不過去的“結(jié)”。這個(gè)問題不僅關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系的修復(fù)，也關(guān)系到醫(yī)改的成敗。

一支出廠價(jià)0.6元的藥，到了醫(yī)院就賣12.65元。老百姓不禁要問，在超過2000%的利潤中，醫(yī)生究竟賺了多少錢？記者就此專訪中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強(qiáng)，解讀醫(yī)院和醫(yī)生在藥品上究竟有多少加成。

藥價(jià)水分在哪里

藥價(jià)是怎么定的?莊一強(qiáng)表示，藥廠首先將兩類成本計(jì)算在藥價(jià)中，一類是生產(chǎn)成本，如原材料、員工工資、水電費(fèi)等制造費(fèi)用，再一類是期間費(fèi)用，包括管理費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用和銷售費(fèi)、廣告費(fèi)等。

廠家把成本算出后報(bào)到國家發(fā)改委物價(jià)司或各地物價(jià)部門，由其根據(jù)申報(bào)成本核算及市場實(shí)際情況，確定一個(gè)“最高零售價(jià)”。此后，由各省的衛(wèi)生廳主持招標(biāo)，產(chǎn)生一個(gè)“省級中標(biāo)價(jià)”。在“中標(biāo)價(jià)”的基礎(chǔ)上順加15%，形成“醫(yī)院零售價(jià)”，這15%的加成，就是留給醫(yī)院的利潤。

通俗地說，如果物價(jià)部門給某款藥品定了最高零售價(jià)是15元，某省進(jìn)行招標(biāo)后，中標(biāo)價(jià)為10元，那么該省此藥的醫(yī)院零售價(jià)為11.5元。這1.5元就是醫(yī)院拿到的錢。“最高零售價(jià)”的意義在于指定一條上限，所有“中標(biāo)零售價(jià)”不得高于“最高零售價(jià)”。

“在藥品定價(jià)過程中，醫(yī)院是不參與的，醫(yī)院只有執(zhí)行權(quán)沒有定價(jià)權(quán)。”莊一強(qiáng)說。

那么，藥價(jià)的“水分”在哪里?莊一強(qiáng)指出，藥廠給出的生產(chǎn)成本比較難“做花賬”，但另一類成本，也就是“期間費(fèi)用”部分，尤其是銷售費(fèi)、廣告費(fèi)等，可能會隱藏虛高的成分，有“水分”。

這些“水分”中有醫(yī)生的身影。醫(yī)藥代表會按照醫(yī)生對某藥的用量給提成，具體來說，他們會去某家醫(yī)院的藥劑部門或信息部門“統(tǒng)方”，核實(shí)醫(yī)生開了多少藥方。有專家表示，在一些藥品上醫(yī)生可以拿5%的回扣，某些抗生素則高達(dá)30%。

香港有兩種做法，一是縱向比價(jià)，對比往年的中標(biāo)價(jià)。二是橫向比價(jià)，看同一個(gè)廠家同一個(gè)品種在其他國家的價(jià)格?！耙?yàn)樗巸r(jià)含有虛高的部分，有時(shí)經(jīng)外匯換算和扣除進(jìn)口關(guān)稅后，我們有些藥品比原產(chǎn)國還要貴。”莊一強(qiáng)說。

主管部門為解決藥價(jià)高的難題，不斷地“擠水分”。現(xiàn)在各省幾乎都在國家定的價(jià)格下往下壓，在一年一輪的招標(biāo)中，上一年度的最低價(jià)往往成了新一年的最高價(jià)。這意味著，如果去年某藥以10元的低價(jià)中標(biāo)，今年招標(biāo)時(shí)定的最高價(jià)就是10元。大多數(shù)廠家只能開價(jià)8元以求中標(biāo)，明年則只能以6元中標(biāo)。

長此以往，有時(shí)藥品的中標(biāo)價(jià)甚至低于成本價(jià)，藥廠“賠本賺吆喝”，等中標(biāo)了，再想辦法削減成本。投標(biāo)時(shí)要提供技術(shù)標(biāo)書和商務(wù)標(biāo)書，前者掛鉤藥品質(zhì)量，后者掛鉤藥品價(jià)格。而實(shí)際上后者很關(guān)鍵:招標(biāo)不一定挑選質(zhì)量最好的藥，藥品質(zhì)量達(dá)標(biāo)即可，主要比拼價(jià)格。

此外，藥品還分為基本藥物和非基本藥物。前者以物美價(jià)廉的老藥為主，后者則分為幾個(gè)層面，如仿制類藥以及原研藥、專利藥等創(chuàng)新類藥。國家為鼓勵藥品創(chuàng)新和保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)，給予不同定價(jià)政策:原研藥比仿制藥價(jià)格高，如果是在專利期內(nèi)的，還非常新的藥，廠家可以申請單獨(dú)定價(jià)。

莊一強(qiáng)認(rèn)為，在藥價(jià)出臺的整個(gè)過程里，醫(yī)生和醫(yī)院都沒有任何決定權(quán)，主要是廠家與物價(jià)部門制定價(jià)格。

醫(yī)生開藥選擇權(quán)被扭曲

醫(yī)生和醫(yī)院對藥品有選擇權(quán)，照理應(yīng)該是因病選藥，但實(shí)際并非完全如此，這一權(quán)力產(chǎn)生的制度是扭曲的。

莊一強(qiáng)表示，目前中國絕大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，但各級政府給公立醫(yī)院的錢，只占醫(yī)院運(yùn)營所需費(fèi)用的10%左右，剩下的90%是靠醫(yī)院給自己發(fā)工資，產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象?！霸洪L必須帶著醫(yī)生去掙錢，不然就要餓死。”

他告訴記者，“給政策、不給錢”的制度設(shè)計(jì)，讓醫(yī)院通過合法渠道掙錢的方式只有兩種:一是通過賣藥掙錢，二是通過買儀器，再收取檢查費(fèi)掙錢。國家對公立醫(yī)院的投入不足，就此導(dǎo)致了“大處方”和“大檢查”。這必然直接損害患者的利益，而醫(yī)生作為給他們開處方、做檢查的人，也很無奈。

在很多醫(yī)患沖突中，患者將氣直接在醫(yī)生和醫(yī)院身上。因?yàn)樗麄兛匆姷氖聦?shí)是:藥廠生產(chǎn)的大部分藥都賣給醫(yī)院，患者使用的大多數(shù)藥都得在醫(yī)院買，醫(yī)院是個(gè)雙向壟斷者。一種病有好幾個(gè)可選擇的藥，一個(gè)病人往往有多種病，需要吃許多藥，因此醫(yī)生開藥的手，是決定總藥價(jià)最直接的手。就像上飯館吃飯一樣，每種菜的單價(jià)是固定的，點(diǎn)多點(diǎn)少點(diǎn)便宜點(diǎn)貴，點(diǎn)菜的人決定最后埋單的總價(jià)錢。

在莊一強(qiáng)看來，患者所見的“壟斷”沒錯，但造成壟斷局面的并非醫(yī)院。他解釋說，目前國內(nèi)約80%的藥品是處方藥，只能由有處方權(quán)的醫(yī)生開，而醫(yī)生大多在醫(yī)院工作。在國內(nèi)通常習(xí)慣是有病上醫(yī)院，病人去藥店買藥自療并不盛行，而且路邊藥店的質(zhì)量也讓人不放心。

在美國和香港，病情是醫(yī)生決定給患者用藥的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但中國的情況往往不全是這樣。在一些極端事件報(bào)道中，也屢現(xiàn)醫(yī)生“天價(jià)用藥”、“道德滑坡”等問題。

在莊一強(qiáng)看來，不能只靠“道德”約束、靠指責(zé)來解決問題，應(yīng)深度分析制度原因，尤其是制度中醫(yī)生陽光收入的來源。

他舉例說，醫(yī)生應(yīng)有合理、正當(dāng)?shù)母呤杖?，如果在香港，一個(gè)商學(xué)院學(xué)生和醫(yī)學(xué)院學(xué)生同時(shí)畢業(yè)，前者月收入1萬港元，后者收入至少3萬港元，一些大牌醫(yī)生的月薪可達(dá)到20萬或30萬港元。拿著這樣的薪水，沒有醫(yī)生會在意病人遞上來的紅包，病人如果想通過給錢向醫(yī)生“示好”，“根本給不起?！?

制度問題解決了，就能管住醫(yī)生的處方權(quán)嗎?即使有豐厚收入，誰不想再多拿一份錢?

“香港的醫(yī)生恐怕不敢?！鼻f一強(qiáng)表示，在香港，病人想感謝醫(yī)生可以寫“感謝卡”或送盒巧克力。但醫(yī)生如果收紅包或拿了藥品回扣，醫(yī)管局和廉政公署會介入調(diào)查，一旦問題確鑿，醫(yī)生將被吊銷執(zhí)照并全行業(yè)通報(bào)。這就意味著，一個(gè)辛苦學(xué)習(xí)多年、有良好社會地位和高收入的醫(yī)生，從此失去行醫(yī)資格?！叭绻愀坩t(yī)生敢昧著良心干事，違法成本太高?！?

而“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度設(shè)計(jì)下的內(nèi)地醫(yī)院，醫(yī)生如果不賣藥就無法養(yǎng)活自己。莊一強(qiáng)說，“醫(yī)院像是兩只羊。首先是替罪羊，因?yàn)橹贫仍O(shè)計(jì)導(dǎo)致今日現(xiàn)狀，但患者的氣都撒在醫(yī)院身上；醫(yī)院又像沉默的羔羊，醫(yī)生在醫(yī)改過程中，寧可沉默?！?

誰來出錢養(yǎng)醫(yī)生

解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，首先要把醫(yī)生高價(jià)“養(yǎng)起來”，再讓他們“不敢違法”。只有這樣，患者才能得到與病情最適配的藥方。那么，誰來出錢養(yǎng)醫(yī)生?

在莊一強(qiáng)看來，讓國家出錢，使得所有公立醫(yī)院和醫(yī)生都有高收入，并不現(xiàn)實(shí)。

他解釋，在很多國家，公立醫(yī)院只占所有醫(yī)院的一半不到，而在中國，絕大多數(shù)醫(yī)院都是國家只給少部分錢的公立醫(yī)院。目前應(yīng)發(fā)展“真正的公立醫(yī)院”，“比如把2000家縣級醫(yī)院、1000家地區(qū)性醫(yī)學(xué)中心和100家與國際接軌的醫(yī)教研高端醫(yī)院劃為公立，由政府出資養(yǎng)活”，其他的則放開。

莊一強(qiáng)曾對此進(jìn)行研究并提出，在國內(nèi)醫(yī)院體制的結(jié)構(gòu)中，公立醫(yī)院應(yīng)占50%~60%，私立營利性醫(yī)院占20%~30%，私立非營利醫(yī)院占25%~40%。其中私立的營利性醫(yī)院，注重服務(wù)，價(jià)格也高，可讓其充分競爭，由市場調(diào)節(jié)并監(jiān)督。而私立的非營利性醫(yī)院，可大膽利用社會慈善力量?！叭绻腥司桢X給壹基金，這些錢可不可以用來建"壹+壹醫(yī)院"綜合性醫(yī)院?如果有人捐錢給嫣然天使基金，這基金能不能建"兒童?？漆t(yī)院"，免費(fèi)為唇裂的孩子做手術(shù)?私立非營利醫(yī)院是公立醫(yī)院體現(xiàn)社會公益性的同盟軍?！?

目前，如何放寬投資環(huán)境，完善醫(yī)療慈善投資政策，慈善和醫(yī)院能否對接，如何從其他發(fā)展中國家的醫(yī)療制度中吸取經(jīng)驗(yàn)，這些問題值得關(guān)注。

“必呼吁各方力量解決制度的頂層設(shè)計(jì)，將醫(yī)生作為一切醫(yī)藥問題的替罪羊沒有意義。”莊一強(qiáng)說。

來源：新華網(wǎng)

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