藥品價格應(yīng)當(dāng)由誰決定

藥品市場是失靈的，因此，無論是實(shí)行以總稅收或社會保險為主的國家，包括發(fā)展中國家，對藥品價格進(jìn)行管制和對藥品費(fèi)用進(jìn)行控制都是十分必要的。《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中也提到，未來中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將會采取的藥品定價和補(bǔ)償方式包括：健全醫(yī)藥價格監(jiān)測體系，規(guī)范企業(yè)自主定價行為；合理調(diào)整政府定價范圍，改進(jìn)藥品定價方法；對新藥和專利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評價制度；積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約。

本專欄將以全球視野的角度，對藥品價格管理政策進(jìn)行探討，包括國際上常用的新藥定價方法、各國藥品定價與補(bǔ)償?shù)幕敬胧?、影響控制藥品費(fèi)用的因素等內(nèi)容。

中國藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例是國際上最高的，2009年為41%，人均藥品的消費(fèi)也隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展在不斷地提高?？偟乃庂M(fèi)負(fù)擔(dān)，是由藥品的總量Q及其價格P和藥品組合mix三者的乘積所決定的。國外經(jīng)驗(yàn)證明，影響藥品費(fèi)用的因素主要是藥品的用量和藥品的更新?lián)Q代，而不是藥品的價格因素。

人均藥品消費(fèi)和人均GDP是呈正相關(guān)的關(guān)系。無論是按匯率或是按購買力平價（PPPs）計(jì)算，均表現(xiàn)同樣的規(guī)律——說明一個國家或地區(qū)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展藥品的費(fèi)用也會增加。荷蘭Nefarmar2002曾經(jīng)報道歐盟國家的藥品消費(fèi)增長情況，比較不同因素對藥品費(fèi)用增長的貢獻(xiàn)率%，認(rèn)為用量（value）這一因素最為重要。因此，單純的藥品降價對控制醫(yī)療費(fèi)用，特別是藥品費(fèi)用的不合理增長作用有限，因而，要同時考慮采取合理用藥、控制新產(chǎn)品進(jìn)入市場和改革醫(yī)療保險報銷制度等多種聯(lián)合措施，來控制藥品費(fèi)用的不合理增長。

定價的意義

藥品的定價涉及到基本藥品的可及性和價格的可承受性。藥品費(fèi)用的增加不僅與藥品消費(fèi)的增加有關(guān)，而且與新藥的價格提升有關(guān)。面對全球藥品費(fèi)用的增加，不同國家的政府均在探索如何控制藥品的價格。但問題是為什么要控制藥品的價格，為什么不能完全由市場決定藥品的價格，不同國家是采用什么方法來對藥品定價的，不同的定價方式對我國有什么借鑒意義，這些都是本研究需要解決的問題。

Newby等人曾提出：在一個完全自由的市場中，商品的價格是由供給與需求之間的平衡來決定的。當(dāng)達(dá)到平衡時，產(chǎn)品的價格接近產(chǎn)品的邊際成本。產(chǎn)品的成本包括原材料的成本、勞務(wù)成本、經(jīng)濟(jì)規(guī)模因素等。要使自由市場有效地運(yùn)行，下列因素是不可缺少的：（1）在藥品供應(yīng)者之間存在著有效的競爭；（2）產(chǎn)品要有同質(zhì)性；（3）消費(fèi)者要有充分和正確的信息；（4）市場上存在著大量的供應(yīng)者，而且進(jìn)入市場沒有障礙；（5）產(chǎn)品有足夠的供應(yīng)；（6）提供者的行為是利潤最大化。

對藥品這個特殊商品而言，上述這些條件是不存在的。藥品之間，即使是同一個治療類別中的藥品，其質(zhì)量差異很大。消費(fèi)者對藥品的信息是不對稱的，主要依賴于醫(yī)生的決策和處方。而藥廠要求有嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，需要有生產(chǎn)許可證，生產(chǎn)過程要求GMP論證。藥品市場的有效運(yùn)行，同時也決定于產(chǎn)品的性質(zhì)，如仿制藥與品牌藥相比，前者的市場競爭條件就比較充分。各國以研究型為基礎(chǔ)的藥廠和它們生產(chǎn)的藥品就不能滿足上述的條件。新藥的研究和開發(fā)往往集中在少數(shù)的藥品制造商，全球十大藥廠占據(jù)了全球市場一半以上的產(chǎn)值，隨著藥廠的不斷兼并，情況更趨向于壟斷。而且，新藥有20年的專利保護(hù)期，當(dāng)一個新藥上市時，公眾對其臨床和價格的信息更是知之甚少。目前加上稅收，一個新藥的研制至少需要10億美元，上市后能否回收研發(fā)費(fèi)用并獲得利潤存在著大量的風(fēng)險。

決定價格的因素

藥品的價格可以從市場供方的因素和需方的因素兩方面來考慮。前者包括研究和開發(fā)成本，市場成本和制造成本，但無論哪一種因素對藥品價格的影響都不是主要的。影響藥品價格的主要因素應(yīng)該是需方的因素，包括對消費(fèi)者的價值，以及消費(fèi)者的意愿支付（willingness-to-pay）。

1．研究與開發(fā)的費(fèi)用

早在2002年，美國Tufts大學(xué)藥品發(fā)展研究中心報告一個新藥的開發(fā)需要8.02億美元的研發(fā)成本。因此，在制定藥品價格時，研究和開發(fā)成本、時間成本（包括投入和獲得收益的時間、從研究到FDA審批的時間）均要考慮。研究和開發(fā)的成本可以看作為沉沒成本（sunkcost），包括工廠投入的固定設(shè)備等成本，有時其不能直接影響到市場的真正價格。無論制定的藥品價格是高還是低，藥廠的前期投入已經(jīng)存在了。

2.市場開發(fā)的費(fèi)用

藥品的市場開發(fā)成本，可以認(rèn)為是從藥品早年的生產(chǎn)周期一直到進(jìn)入市場，也是一種沉沒成本。無論是生產(chǎn)什么藥或產(chǎn)量的多少，對藥價的影響是不大的，也可認(rèn)為是固定的成本。

3.制造成本

藥品價格與藥廠生產(chǎn)藥品的制造成本有關(guān)，在大型的研究型的藥廠，一般生產(chǎn)成本不到藥品價格的一半。大部分藥品的邊際成本是相對比較低的，不能解釋藥品價格的巨大差異。

4.治療的先進(jìn)性（therapeuticadvance）

從需方角度來決定藥價，最主要的影響因素是與市場上已有的藥品治療效果的比較。對于療效更好的新藥，醫(yī)生、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)會愿意支付更高的費(fèi)用。決定藥價的主要因素，是新舊藥物的相對效果，而不是投入研發(fā)的費(fèi)用有多少。Lu和Comanor的研究提出老藥與新藥的平均中位數(shù)價格比值的概念，治療急性病的藥物應(yīng)為2.97，治療慢性病的藥物應(yīng)為2.29。在其他選擇性用藥的情況下如果沒有增量效果的新藥，其價格比應(yīng)為市場上已有藥品的0.94～1.22倍，也就是說沒有太大的明顯差別。

5．競爭力

同類藥品的種類越多，競爭的程度越劇烈，降價的機(jī)會也越多。仿制藥對市場的競爭和價格水平影響很大，它們的價格要比原研藥品低得多。此外，通用名藥的價格還受到經(jīng)銷商數(shù)量的影響，經(jīng)銷商越多價格競爭也越激烈。

6．醫(yī)療保險和支付方的因素

藥品的費(fèi)用只有一部分是由個人支付的，大部分則由政府、社會保險或私人保險公司共同支付。藥品的費(fèi)用也是由上述兩個渠道補(bǔ)償?shù)?。藥品的交易價格由藥廠和中介機(jī)構(gòu)來談判，最后由生產(chǎn)企業(yè)對購買者提供較大的回扣和補(bǔ)償，因此，成交的價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際報告的價格。藥品的自負(fù)價格（共付比例）主要是由醫(yī)療保險方來制定的，患者對藥品的真實(shí)價格感受不深。國外的健康組織往往實(shí)行3個層次的處方集（three-tieredformularies）：對仿制藥采用較低的共付比例，對品牌藥同意給予較大的折扣（preferredbrand），即實(shí)行中等的共付比例，而對其他品牌藥品實(shí)行最高的共付比例。對沒有醫(yī)療保險的患者而言，其對藥品價格的彈性是明顯的，患者可能要求醫(yī)生使用便宜的仿制藥。

結(jié)語

藥品是一種特殊的商品，也是一種衛(wèi)生資源，在保障人民群眾健康方面發(fā)揮著重要的作用。在供需雙方之間，藥品的信息是不對稱的，消費(fèi)者是無知的。同時，藥品具有利他的外部性（altruisticexternalities），以及不確定的風(fēng)險和效益，因此，藥品不能完全依靠市場規(guī)律來進(jìn)行調(diào)節(jié)。政府的調(diào)控，在藥品的生產(chǎn)、銷售、流通、使用過程中可以發(fā)揮重要作用，以及加強(qiáng)質(zhì)量的監(jiān)督工作。

來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報 作者：胡善聯(lián)

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