衛(wèi)生部：我國已經(jīng)具備支付制度改革的前提條件

　　8月20日，在中國衛(wèi)生論壇上召開的支付制度改革專題論壇上，衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司司長李斌指出：“我國已經(jīng)具備了支付制度改革的前提條件?！睆哪壳翱?，采取按項(xiàng)目收費(fèi)的國家早晚都會(huì)走向DRG（按病種付費(fèi)）支付的路徑上去。

　　然而，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授并不看好DRG的實(shí)施。她認(rèn)為，去年中國人均醫(yī)療費(fèi)用只有1400多元，而在中國最富裕的地方之一——東莞，人均籌資也只有400多元，中國離全民醫(yī)保還有很長的路要走，因此，中國走目前全球流行的路子是不行的。

　　談到實(shí)施DRG，曾參與過德國DRG建設(shè)的德國政府顧問Thomas Mansky博士回?fù)袅恕皯岩烧摗?。他表示，有一些醫(yī)生曾經(jīng)說DRG進(jìn)來了，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一定會(huì)更差，但是這個(gè)時(shí)候不能太多地聽醫(yī)生的聲音。

　　改革條件已具備

　　李斌指出：“支付制度的改革涉及兩個(gè)因素。一是我們的保險(xiǎn)覆蓋面程度，以及保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)的管理水平。隨著近幾年我國醫(yī)院管理水平的提高和醫(yī)保經(jīng)辦管理水平的提高，以及醫(yī)保制度理論隊(duì)伍的不斷發(fā)展，我國已經(jīng)具備了支付制度改革的前提條件?！?br>
　　Thomas Mansky博士表示，成本的補(bǔ)償或者按項(xiàng)目付費(fèi)，是衛(wèi)生初級階段常見的一種支付方式，在醫(yī)療服務(wù)供給不足的體系下，這種補(bǔ)償方式能夠最大化地激勵(lì)和提高服務(wù)量。而在醫(yī)療衛(wèi)生的初期階段，的確需要這種激勵(lì)。

　　按項(xiàng)目付費(fèi)在中國已經(jīng)運(yùn)行了很多年，但這樣的方式也帶了很多問題。Thomas Mansky博士指出，伴隨著體系的發(fā)展，這樣的支付方式會(huì)帶來不恰當(dāng)?shù)募?lì)效果，導(dǎo)致不必要的過度治療，甚至導(dǎo)致部分治療被忽略，因此，成本補(bǔ)償或者報(bào)銷只會(huì)導(dǎo)致過度治療或醫(yī)療質(zhì)量變差，這時(shí)就要轉(zhuǎn)向DRG的支付方式。

　　但從國際經(jīng)驗(yàn)來看，支付制度不可能變成完全的DRG付費(fèi)。衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任研究員張振忠認(rèn)為，未來醫(yī)療支付制度改革的趨勢是以提高醫(yī)療付費(fèi)質(zhì)量為前提，以推行按住院天數(shù)、按病種等多種打包方式為主，最終發(fā)展成為住院病人以DRG為主、其他多種付費(fèi)并存的局面。

　　新補(bǔ)償渠道

　　張振忠指出，醫(yī)?；饝?yīng)該在這場改革中拿出一些資金來支持公立醫(yī)院的支付制度改革和補(bǔ)償機(jī)制改革。

　　目前，支付制度改革正是醫(yī)保部門對公立醫(yī)院的一種補(bǔ)償，但是這種補(bǔ)償顯然需要以DRG付費(fèi)的方式實(shí)現(xiàn)，只有購買服務(wù)的方式才能讓醫(yī)?；鹉贸龈嗟馁Y金。
在目前的付費(fèi)體制下，僅僅依靠補(bǔ)償是解決不了公立醫(yī)院治療費(fèi)用高速增長的問題的。

　　張振忠表示，醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)本質(zhì)上是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的補(bǔ)償途徑之一。目前，中國醫(yī)療付費(fèi)方式是以按照項(xiàng)目付費(fèi)為主，這種付費(fèi)方式可以提高醫(yī)院的效率，但卻容易導(dǎo)致醫(yī)院誘導(dǎo)患者不合理消費(fèi)。

　　Thomas Mansky博士指出，德國也曾面對同樣的問題。1992年以前，德國就在進(jìn)行醫(yī)療成本的補(bǔ)償，很快，政府就發(fā)現(xiàn)醫(yī)療成本難以控制，成本不斷上升，僅僅靠補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足成本上升的需求。所以在1992年，德國政府推出一個(gè)緊急措施，對醫(yī)療成本進(jìn)行獨(dú)立預(yù)算。研究發(fā)現(xiàn)，僅靠補(bǔ)償是不可能填補(bǔ)醫(yī)療支出這個(gè)谷底的黑洞的，解決之道就是采取DRG的支付制度。

　　與此同時(shí)，不論支付制度怎樣改革，都應(yīng)該與醫(yī)院改革相承接。張振忠表示，任何支付方式的改革，必須作為促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)換“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的一個(gè)手段。只有和醫(yī)院支付制度和補(bǔ)償機(jī)制改革緊密結(jié)合起來，才能達(dá)到我們一次出拳綜合解決問題的目的。

　　來自醫(yī)生的質(zhì)疑

　　眾所周知，不論在任何國家推行支付制度改革，醫(yī)生都是最大的反對群體，其理由就是不論多完備的DRG制度，都會(huì)有覆蓋不了的疾病。

　　李玲指出，現(xiàn)在有上萬病種，怎么做DRG都不可能全部包括，與此同時(shí)，在DRG之外，還有按項(xiàng)目收費(fèi)服務(wù)的項(xiàng)目。這個(gè)市場的建設(shè)也需要相當(dāng)長的時(shí)間，因此，中國有很多基礎(chǔ)條件都不具備。

　　Thomas Mansky博士指出，醫(yī)生組織的很多材料證明，某一個(gè)特定的病種沒有包含在DRG體系里面，這就是‘支付不足’的現(xiàn)象。根據(jù)定義來說，DRG只是對某一項(xiàng)治療的平均成本進(jìn)行支付，因此會(huì)有50%的病例沒有得到足夠補(bǔ)償，也有50%的病例獲得過多補(bǔ)償，這個(gè)不是體系的缺陷，而是故意進(jìn)行這樣設(shè)計(jì)的。從綜合的結(jié)果上看，醫(yī)院得到了相應(yīng)的補(bǔ)償。

　　醫(yī)生們對DRG的另一個(gè)擔(dān)憂是DRG會(huì)使得醫(yī)療質(zhì)量下降。但據(jù)Thomas Mansky博士介紹，DRG實(shí)際上可以提高醫(yī)療質(zhì)量。有了DRG之后，會(huì)有更多、更加廣泛層次的醫(yī)療數(shù)據(jù)提供給醫(yī)保部門，非常好的DRG數(shù)據(jù)是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基石。

　　從國外經(jīng)驗(yàn)來看，DRG確實(shí)不是一個(gè)“多贏”的醫(yī)保工具。Thomas Mansky博士表示，在DRG這個(gè)系統(tǒng)實(shí)施過程中，永遠(yuǎn)都是有贏有輸?shù)?，甚至?xí)霈F(xiàn)一些醫(yī)院合并的狀況，因?yàn)槟切┍容^低效率的醫(yī)院會(huì)被淘汰掉，而管理有方、組織嚴(yán)密、療效突出、治療卓越的醫(yī)院會(huì)得到更多的獎(jiǎng)勵(lì)。

　　對于DRG的實(shí)施，Thomas Mansky博士指出，DRG只是醫(yī)療保障體系中的一小部分，是完整的醫(yī)保體系當(dāng)中的一個(gè)工具，要成功推行這套方式，需要制定大量的政策法規(guī)。

　　張振忠指出，如果實(shí)施DRG付費(fèi)，就要采取一些配套措施。例如，推行了打包收費(fèi)以后，每日清單的收費(fèi)和DRG的結(jié)算如果對不上號，就不能讓醫(yī)院出每日清單了。

　　財(cái)務(wù)上也不能按照以前的方法進(jìn)行計(jì)帳，稅務(wù)上不能因?yàn)獒t(yī)院加大結(jié)余而要求收費(fèi)，那個(gè)結(jié)余不是真正意義上的結(jié)余，是通過擠壓藥品和耗材之后出現(xiàn)的結(jié)余。

來源：藥品資訊網(wǎng)信息中心

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