城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策下的住院費(fèi)報(bào)銷比例,2010年將提高至60%以上;80%的社保統(tǒng)籌地區(qū)(含新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū))將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算,患者只需支付自費(fèi)部分;基本藥物將實(shí)現(xiàn)全省區(qū)、市統(tǒng)一價(jià),全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革在2010年的工作安排,已于日前公諸于眾,上述旨在在緩解“看病貴”壓力的一系列惠民新政,成為公眾最為關(guān)注的焦點(diǎn),對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)而言,新醫(yī)改能否在一定程度上解決“看病貴”難題,將直接或間接影響到商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)需求,能否進(jìn)一步釋放空間。
同樣是為緩解“看病貴”的壓力,商業(yè)保險(xiǎn)的制度安排,已經(jīng)被新醫(yī)改方案納入其中,被賦予前所未有的“經(jīng)辦”角色和“議價(jià)”可能。根據(jù)新年度的工作安排,醫(yī)改方案明確:要探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦“各類”醫(yī)療保障管理服務(wù);探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制,發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。
在“看病貴”壓力有望逐步緩解的大趨勢(shì)下,商業(yè)保險(xiǎn)上述角色的承擔(dān),將有助于自身更進(jìn)一步地參與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程,有效防范自身最為棘手的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),通過(guò)保險(xiǎn)服務(wù)的提供,更深入、更廣泛地滲透到各類消費(fèi)人群,這恰恰迎合了商業(yè)保險(xiǎn)購(gòu)買力與日俱增的生存環(huán)境。
報(bào)銷比例:提升“購(gòu)買力”
作為新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革在2010年度的工作安排,最吸引公眾眼球的,無(wú)疑是住院費(fèi)用報(bào)銷比例的提高。
2010年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例,將提高至60%以上,與此相對(duì)應(yīng),各級(jí)政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),將提高到每人每年120元,并適當(dāng)提高個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);城鎮(zhèn)范圍職工醫(yī)保政策下的住院費(fèi)用報(bào)銷比例,也將“有所提高”。
住院費(fèi)用報(bào)銷比例的提高,意味著參保人員自費(fèi)比例的降低——“個(gè)人少花錢”,成為公眾對(duì)這項(xiàng)惠民政策的最新解讀。
來(lái)自北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的最新政策顯示,職工住院大額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例,將由目前的70%提高至85%,與此同時(shí),參保職工的住院醫(yī)療費(fèi)用,一個(gè)年度的醫(yī)保最高支付限額將由17萬(wàn)元提高至30萬(wàn)元,保障程度大大提高。
一方面“個(gè)人少花錢”,另一方面“保障提高了”,一種觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)保新政策的調(diào)整和出臺(tái),將有效緩解公眾的“看病貴”壓力,這在短期內(nèi)有可能抑制普通消費(fèi)者對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的需求。
“上述兩項(xiàng)政策,都是為了緩解‘看病貴’壓力,但兩項(xiàng)政策對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的影響,并不相同。”中國(guó)人保健康相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)記者稱,大病報(bào)銷“封頂線”的提高,意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度得以提高,針對(duì)基本保障以外的補(bǔ)充保障,商業(yè)保險(xiǎn)確實(shí)需要作相應(yīng)的調(diào)整和提高,才能滿足公眾“與日俱增”的消費(fèi)需求;但住院費(fèi)用報(bào)銷比例的調(diào)整和提高,意味著參保人員自費(fèi)部分的減少,這些節(jié)省出來(lái)的費(fèi)用,將有助于提升消費(fèi)者對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的購(gòu)買能力,使商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)需求,進(jìn)一步釋放了空間。
即時(shí)結(jié)算:提高“可及性”
為進(jìn)一步緩解“看病貴”壓力,支付手段的改革,在這一輪醫(yī)改進(jìn)程中被提上了議事日程。
根據(jù)新年度的工作安排,2010年政府將大力推廣就醫(yī)“一卡通”等辦法,在醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式上,80%的城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū),將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算結(jié)報(bào),患者今后看病就醫(yī)時(shí),只需支付自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用。
“這一支付手段的變化,將極大緩解參保人員患病期間的就醫(yī)負(fù)擔(dān),尤其緩解低收入?yún)⒈H巳夯疾∑陂g的經(jīng)濟(jì)壓力,大大提高了醫(yī)療服務(wù)對(duì)各類人群的可及性?!敝醒胴?cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)郝演蘇教授如是認(rèn)為。
多家壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人對(duì)記者介紹稱,目前在絕大多數(shù)地區(qū),經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司,仍然采用事后報(bào)銷給付的結(jié)算方式,患者當(dāng)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,仍然需要個(gè)人先行墊付,僅在少數(shù)地區(qū)試點(diǎn)即時(shí)結(jié)算的支付方式。
“即時(shí)結(jié)算手段要在全國(guó)80%的社保及新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)推行,意味著經(jīng)辦這一業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)平臺(tái)加速實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接,以盡快實(shí)現(xiàn)病患人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享。”中國(guó)人保健康前述相關(guān)負(fù)責(zé)人稱,即時(shí)結(jié)算的支付手段,意味著經(jīng)辦這一業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)信息的掌控將進(jìn)一步前置,除信息共享外,核賠、風(fēng)險(xiǎn)控制及財(cái)務(wù)管理等工作環(huán)節(jié),也將全面適應(yīng)即時(shí)結(jié)算的新環(huán)境。
談判機(jī)制:增強(qiáng)“約束力”
出于緩解“看病貴”壓力的目的,新醫(yī)改2010年度的工作安排再次明確:要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制,發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。
從保險(xiǎn)機(jī)制的角度制約醫(yī)療服務(wù)及藥品費(fèi)用,這一輪醫(yī)改方案,顯然賦予保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這一第三方付費(fèi)機(jī)構(gòu)以更大的話語(yǔ)權(quán)和更高的參與程度,以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加公平、合理的醫(yī)療行為。
“和壽險(xiǎn)相比,健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的是‘就醫(yī)事件’和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),而非被保險(xiǎn)人難以人為控制的死亡事件這一純粹的風(fēng)險(xiǎn),作為第三方的付費(fèi)機(jī)構(gòu),保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間因長(zhǎng)期以來(lái)缺乏有效的控制關(guān)系,未形成利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制,難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中,無(wú)法針對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行合理性的認(rèn)定,因此難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出的風(fēng)險(xiǎn)?!敝袊?guó)平安旗下平安健康險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)記者如是稱。
該負(fù)責(zé)人認(rèn)為,一旦醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司建立起合作關(guān)系,雙方結(jié)成利益共同體,將有助于確保被保險(xiǎn)人獲得合理的醫(yī)療服務(wù),保險(xiǎn)公司也將達(dá)到控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也因此能夠確保規(guī)模化、穩(wěn)定的病人來(lái)源。
為改變“看病貴”現(xiàn)象,新醫(yī)改方案已經(jīng)提出降低藥品價(jià)格以及提高藥事服務(wù)費(fèi)(即人力成本)的做法,這“一升一降”的調(diào)控措施,一度引發(fā)公眾熱議。
“藥事服務(wù)費(fèi)主要用于補(bǔ)償醫(yī)院向患者提供藥品處方服務(wù)的合理成本,與銷售藥品的金額不直接掛鉤,這將從體制、機(jī)制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷售的聯(lián)系,規(guī)范用藥行為,減輕患者的用藥負(fù)擔(dān),同時(shí)降低醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)成本?!逼桨步】当kU(xiǎn)負(fù)責(zé)人如是稱。
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