●2016年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》。目前，全國(guó)31個(gè)省份出臺(tái)了整合規(guī)劃，23個(gè)省份、80%以上地市、11億人口、80%參保人群，納入社保部門統(tǒng)一管理
●2018年，中國(guó)將全面啟動(dòng)實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，建立完善的全民參保制度、動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制、醫(yī)保治理體系
制圖：彭訓(xùn)文
最近，陜西省渭南市澄城縣南社村村民老張終于下定決心，到北京積水潭醫(yī)院做手術(shù)，徹底根治伴隨他多年的頸椎病。給予他勇氣和信心的是陜西開展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）制度整合工作。老張給記者算了一筆賬：參加新農(nóng)合的他，在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合前，如果到北京做手術(shù)，需要花費(fèi)近10萬(wàn)元，個(gè)人只能報(bào)銷約2萬(wàn)元。整合后，他能直接報(bào)銷6萬(wàn)元，通過(guò)大病保險(xiǎn)還能報(bào)銷2萬(wàn)元，自己支出不到2萬(wàn)元。“醫(yī)保讓我更有安全感。”他說(shuō)。
2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（下稱“《意見》”），開始整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度。今年1月1日，北京、甘肅、江蘇揚(yáng)州、湖北黃岡等多地宣布實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。人社部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委向本報(bào)提供的數(shù)據(jù)表明，兩年來(lái)，一個(gè)覆蓋億萬(wàn)城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保體系正在形成。
專家表示，中國(guó)基本醫(yī)保體系建設(shè)讓億萬(wàn)城鄉(xiāng)居民更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益，成就顯著。隨著整合工作進(jìn)入“下半場(chǎng)”，需要進(jìn)一步理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施整合制度方案，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用等，讓人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)真正實(shí)現(xiàn)。
1、23個(gè)省份實(shí)現(xiàn)3項(xiàng)醫(yī)保制度統(tǒng)一管理
2017年12月28日清晨，北京的大風(fēng)刮得人臉生疼。一群由北京市人力資源和社會(huì)保障局、大興區(qū)人力資源和社會(huì)保障局組成的小分隊(duì)，開始了新一天的送卡入戶工作。
在大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)宋各莊村村民阮淑芬家，工作人員將一張嶄新的社會(huì)保障卡交到她手中。去年她患上癌癥，醫(yī)藥費(fèi)花了幾萬(wàn)元，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很大。工作人員告訴她：從2018年1月1日起，她可以拿著這張卡直接去醫(yī)院看病，不僅報(bào)銷比例提高了，費(fèi)用還能實(shí)時(shí)結(jié)算。更讓阮淑芬感動(dòng)的是，作為北京市13類困難人員之一，她的參保費(fèi)已由政府全額補(bǔ)助。
2018年1月1日起，北京市實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。“新制度實(shí)施后，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇將普遍提升。”北京市新農(nóng)合管理中心主任白玉杰表示，今后北京市城鄉(xiāng)醫(yī)保居民看病時(shí)，門診最高報(bào)銷比例將達(dá)到55%，比原來(lái)提高5個(gè)百分點(diǎn)；住院最高報(bào)銷比例達(dá)到80%，比原來(lái)提高5—10個(gè)百分點(diǎn)；可報(bào)銷的藥品種類由2510種擴(kuò)大到3000多種，與職工醫(yī)保目錄一致；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到近3000家。
今年元旦，不僅北京，甘肅、江蘇揚(yáng)州、湖北黃岡等地紛紛宣布實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。事實(shí)上，更大范圍的、以省為重點(diǎn)的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作從兩年前就開始了。
人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司相關(guān)負(fù)責(zé)人向本報(bào)記者介紹，《意見》發(fā)布兩年來(lái)，全國(guó)32個(gè)省、自治區(qū)、直轄市（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)），除西藏外，均已出臺(tái)整合規(guī)劃，對(duì)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理（下稱“六統(tǒng)一”）提出要求。
“部分省份還在整合制度政策基礎(chǔ)上，理順了基本醫(yī)保管理體制。”這名負(fù)責(zé)人表示，目前已有北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古、黑龍江、上海、浙江、江蘇、江西、山東、河南、湖南、湖北、廣東、廣西、四川、重慶、云南、寧夏、青海、新疆和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，共23個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了全民基本醫(yī)保3項(xiàng)制度（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合）乃至整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。此外，福建專門設(shè)立了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，整合藥品采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)?；鸸芾淼嚷毮?。
全國(guó)334個(gè)地市（不含京津滬渝）中，已有283個(gè)地市出臺(tái)了具體實(shí)施方案，目前都基本啟動(dòng)運(yùn)行。這名負(fù)責(zé)人說(shuō)：“整合地區(qū)參保人群已基本納入人社部門統(tǒng)一管理，形成了5項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)一體化管理服務(wù)的格局。”
此外，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)向本報(bào)提供的數(shù)據(jù)顯示，遼寧、吉林、貴州、西藏、陜西等省份從政策入手不同程度推進(jìn)整合工作。例如，在統(tǒng)一籌資政策方面，吉林省、貴州省明確2018年統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；遼寧省、陜西省對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，允許利用2年時(shí)間逐步過(guò)渡。在統(tǒng)一保證待遇方面，貴州省明確，從2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇。
“目前，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一主要體現(xiàn)為制度統(tǒng)一和醫(yī)保經(jīng)辦關(guān)系統(tǒng)一。通過(guò)規(guī)范流程，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更便捷，待遇更公平。”中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈對(duì)本報(bào)記者表示。
2、參保居民、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院獲得感滿滿
城鄉(xiāng)醫(yī)保整合效果如何，居民獲得感是一把重要的衡量標(biāo)尺。為此，各地按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”原則，開展具體整合工作，實(shí)現(xiàn)了制度平穩(wěn)過(guò)渡。總結(jié)來(lái)看，整合效果主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：
對(duì)于參保城鄉(xiāng)居民來(lái)說(shuō)，制度整合后，待遇公平性體現(xiàn)得更加明顯，尤其是農(nóng)村居民獲得感顯著增強(qiáng)。山東省臨沂市農(nóng)村居民張大媽患有慢性胃病，以前經(jīng)常需要從縣里轉(zhuǎn)診到臨沂市治療，不但手續(xù)復(fù)雜，而且轉(zhuǎn)診后報(bào)銷比例也會(huì)隨之降低。2015年，山東省將城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行整合。張大媽說(shuō)：“現(xiàn)在到市里看病，不但可以直接報(bào)銷，而且報(bào)銷費(fèi)用和城里人一樣。”
目前，各地城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次已整體提升為市級(jí)統(tǒng)籌，部分省份還實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。“統(tǒng)籌層次提升后，此前參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民就醫(yī)選擇范圍從縣域擴(kuò)展到地市甚至省域范圍，變‘異地’為‘一地’，農(nóng)村居民享受的醫(yī)療待遇更高了。同時(shí)，醫(yī)?；鸪刈兇?，抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)，經(jīng)辦效率也更高。”中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨對(duì)本報(bào)記者說(shuō)。
人社部醫(yī)保司提供的數(shù)據(jù)顯示，河北、山東、廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后，藥品目錄品種分別達(dá)到2600、2400和2500種，農(nóng)村居民可報(bào)銷藥品種類比原來(lái)擴(kuò)大了1倍。
同時(shí)，農(nóng)村居民醫(yī)保支付比例和最高支付限額普遍提高。如云南省農(nóng)村居民省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診醫(yī)保支付比例由40%提高到60%；內(nèi)蒙古包頭市醫(yī)保支付封頂線增加到23萬(wàn)元，比原來(lái)新農(nóng)合增加了8萬(wàn)元。住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，較新農(nóng)合也大幅提升。
對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，節(jié)省了行政成本，保障效率大幅提升。經(jīng)過(guò)整合，重復(fù)投入、多頭建設(shè)、重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼等問題得到解決。例如，內(nèi)蒙古、山東、浙江3省份分別剔除重復(fù)參保133萬(wàn)、250萬(wàn)和150萬(wàn)人，分別節(jié)約財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助資金6億、8億和7億多元。
各地還以此為契機(jī)，整合、升級(jí)改造社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“五險(xiǎn)合一”數(shù)據(jù)共享以及醫(yī)保結(jié)算功能整合。目前，全國(guó)社保卡持卡人數(shù)已超過(guò)10億人，參保居民可持卡就醫(yī)并實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。
特別是去年建成的全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)，免去了患者來(lái)回奔波之苦。截止2017年12月底，全國(guó)所有省級(jí)平臺(tái)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接，8499家跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已聯(lián)接入網(wǎng)。
“提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)效能，有利于其更深入介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程。”國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)室副主任朱俊生對(duì)本報(bào)記者表示，整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有了統(tǒng)一購(gòu)買力和更多精力，與醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)談判協(xié)商時(shí)腰桿更挺、底氣更足。以天津市為例，通過(guò)將糖尿病按人頭付費(fèi)推廣到34家醫(yī)院，2萬(wàn)參?；颊呤芤?，人均費(fèi)用較改革前下降近5000元。
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，變化也是明顯的。在甘肅，參保居民在村衛(wèi)生室發(fā)生的門診費(fèi)用，報(bào)銷比例達(dá)70%。同時(shí)，村衛(wèi)生室可使用20%的非基本藥物，有力促進(jìn)了分級(jí)診療建設(shè)。
3、全面整合需綜合發(fā)力
隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合進(jìn)入深水區(qū)，接下來(lái)任務(wù)會(huì)更重。人社部醫(yī)保司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前問題主要有3個(gè)：一是全國(guó)醫(yī)保管理體制尚待進(jìn)一步理順，以實(shí)現(xiàn)上下統(tǒng)一、左右協(xié)調(diào)、政令暢通；二是統(tǒng)籌地區(qū)整合制度方案有待全面實(shí)施，以全面建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度；三是全民醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用有待進(jìn)一步發(fā)揮。
仇雨臨表示，只有進(jìn)一步理順管理體制，才能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的真正統(tǒng)一，這亟須政府從頂層設(shè)計(jì)高度予以明確。她認(rèn)為，社會(huì)保險(xiǎn)法的法律邏輯、醫(yī)保模式規(guī)律，以及1998年中國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度以來(lái)的實(shí)踐，都證明了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有實(shí)力履行更多職責(zé)。
整合后，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入差異，一些地方在繳費(fèi)和待遇享受方面仍存在差異。她建議，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平提升，各地應(yīng)逐漸實(shí)現(xiàn)根據(jù)就醫(yī)需要提供統(tǒng)一醫(yī)保待遇，在高收入與低收入、患病者與健康者之間合理分散風(fēng)險(xiǎn)。
人社部同時(shí)提出，要逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制，同時(shí)合理劃分政府和個(gè)人分擔(dān)籌資責(zé)任，逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，力爭(zhēng)今年全面啟動(dòng)實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。
仇雨臨認(rèn)為，目前醫(yī)保籌資機(jī)制還是簡(jiǎn)單地按照固定數(shù)額進(jìn)行籌資，比較粗放。她建議，建立城鄉(xiāng)居民收入與繳費(fèi)關(guān)聯(lián)機(jī)制、繳費(fèi)與待遇關(guān)聯(lián)機(jī)制、繳費(fèi)與待遇同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平關(guān)聯(lián)機(jī)制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期收支平衡。
醫(yī)保支付方式，被稱為醫(yī)?；鹬С龅?ldquo;總閘門”“總杠桿”。人社部提出，下一步，將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，完善談判和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。
褚福靈認(rèn)為，應(yīng)從“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)角度看待醫(yī)保支付方式改革。“醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院現(xiàn)代管理制度建設(shè)，藥品生產(chǎn)、流通、價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)改革等，要形成一種良性機(jī)制，讓患者少花錢的同時(shí)又能看好病，藥企實(shí)現(xiàn)‘以價(jià)換量’，同時(shí)醫(yī)院能夠得到激勵(lì)、醫(yī)生能獲得體現(xiàn)價(jià)值的相應(yīng)報(bào)酬。”
有專家建議，要在“以收定支、收支平衡”的醫(yī)?；鹬Ц犊傇瓌t下，“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”。例如，進(jìn)一步完善藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的市場(chǎng)機(jī)制、健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)源頭參與機(jī)制和談判機(jī)制等。
“應(yīng)該鼓勵(lì)更多社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。”朱俊生表示，經(jīng)過(guò)兩年發(fā)展，目前大病保險(xiǎn)多由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。他建議，政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)秉持法治思維，進(jìn)一步規(guī)范合同管理。在社保提供主體和方式上，可探索引入競(jìng)爭(zhēng)模式。
此外，對(duì)于一些人士建議“將城鄉(xiāng)醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保打通，實(shí)現(xiàn)‘三險(xiǎn)合一’”，褚福靈認(rèn)為，由于城鄉(xiāng)居民和職工收入差距較大，制度也存在差別，目前兩種制度并存有其合理性。“隨著職工和城鄉(xiāng)居民收入差距縮小，二者整合的條件自然就成熟了。”褚福靈說(shuō)。（記者 彭訓(xùn)文 賈平凡）
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