廣州居民大病報(bào)銷達(dá)70% 余下過半保險(xiǎn)再報(bào)銷

　　大病保險(xiǎn)被寄望為解決“因病致貧”問題的最有力措施。8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》下簡稱《指導(dǎo)意見》，明確要求今后居民的大病醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例不能低于50%。落實(shí)到廣州本地，意味著在廣州居民的大病報(bào)銷比例已高達(dá)70%的基礎(chǔ)上，大病醫(yī)保計(jì)劃引入商業(yè)保險(xiǎn)，原個(gè)人自付30%部分可再報(bào)銷。

　　二次報(bào)銷

　　根據(jù)最新公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確要求今后居民的大病醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例不能低于50%。多名省級三甲醫(yī)院醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人表示，大病醫(yī)保差距其實(shí)還是在職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間存在，主要以補(bǔ)充醫(yī)保形式體現(xiàn)。

　　廣州本地的目前情況如何呢？“廣州居民的大病醫(yī)保中引入商業(yè)保險(xiǎn)模式，還是為了提高參保人的報(bào)銷比例。目前廣州居民住院費(fèi)用報(bào)銷比例是70%，還有30%不能報(bào)銷，大病醫(yī)保正是報(bào)銷這30%的費(fèi)用。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，實(shí)際上大病醫(yī)保是二次報(bào)銷，在報(bào)銷一次的基礎(chǔ)上，再對未報(bào)銷的費(fèi)用報(bào)銷。

　　大病保險(xiǎn)要多交錢嗎？

　　在媒體工作的吳小姐留意到，盡管國務(wù)院醫(yī)改辦公室表示大病保險(xiǎn)的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，但在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中，又提出“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源”，“廣州的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)不會(huì)提升？”

　　對此，市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，廣州有計(jì)劃采取政府購買經(jīng)辦服務(wù)的模式，引入商業(yè)保險(xiǎn)，但至于政府購買經(jīng)辦服務(wù)的資金來源問題，他并未透露。

　　要自己跑腿辦報(bào)銷嗎？

　　大病保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)，參保人因大病需要報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，是否要像自己投保的商業(yè)險(xiǎn)一樣，享受廣州醫(yī)保的大病報(bào)銷，還需跑到保險(xiǎn)公司辦理30%部分報(bào)銷？

　　解放軍421醫(yī)院醫(yī)保辦主任鄧金霞表示，據(jù)她了解，國內(nèi)有的城市就是醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)合作，在一定額度以下，醫(yī)保部門按比例報(bào)銷，超過這個(gè)額度的，也是先由醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)保部門再找商業(yè)保險(xiǎn)公司“埋單”?！皬V州醫(yī)保的報(bào)銷方式已經(jīng)很完善方便了，把信息輸入連接醫(yī)保中心的系統(tǒng)里面就能當(dāng)場減掉報(bào)銷的部分，所以我想大病醫(yī)保也能做到這樣?！?/p>

　　會(huì)以病種計(jì)報(bào)銷嗎？

　　新《指導(dǎo)意見》并未就哪些病種列入“大病保險(xiǎn)”明確規(guī)定，廣東省級三甲醫(yī)院的一名醫(yī)保業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人表示，廣州醫(yī)保操作也并不明確病種，而是按照醫(yī)療費(fèi)用額度來計(jì)算自付比例，比如10萬元以內(nèi)，自付20%；10萬~20萬元，自付10%；超過20萬元，自付5%。“像腦外傷，搶救后通常需要進(jìn)ICU24小時(shí)監(jiān)護(hù)生命體征，光這項(xiàng)費(fèi)用就是每天四五千元了，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)重大疾病額度計(jì)費(fèi)”。

　　她認(rèn)為，其實(shí)每個(gè)學(xué)科都有非單病種的、甚至查不出原因的疑難重癥，以單病種進(jìn)行大病醫(yī)保并不符合實(shí)際。

　　解放軍421醫(yī)院醫(yī)保辦主任鄧金霞表示，除了惡性腫瘤這樣威脅生命的疾病，還有其他一些不會(huì)致命的疾病同樣會(huì)讓部分患者因病致貧，也算是“大病”。因此她認(rèn)為，如果大病保險(xiǎn)是要限病種的，政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)測算哪些病種在常規(guī)治療下會(huì)超出基本醫(yī)保額度，先從常見的花費(fèi)大的病種開始，再慢慢一步步放開范圍。

　　保險(xiǎn)公司躍躍欲試“大病醫(yī)?！?/p>

　　本報(bào)訊“大病醫(yī)保采取政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的形式。”某壽險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“這對商業(yè)保險(xiǎn)公司是重大利好?！?/p>

　　據(jù)介紹，參照廣東現(xiàn)有的“番禺模式”“湛江模式”為例，“大病醫(yī)?！本唧w或?qū)⒂傻胤秸l(wèi)生部門等各部門制定大病保險(xiǎn)基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，并遵循收支平衡、保本微利的原則。

　　有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“作為政策性保險(xiǎn)，或許承保利潤較低，但是保險(xiǎn)公司更多的看中承保之后所覆蓋的范圍和以此獲得客戶資源?！比谭治鋈耸勘硎?，從準(zhǔn)入條件看，目前上市保險(xiǎn)公司均符合。

　　商業(yè)大病保險(xiǎn)主要保25種

　　很多單位或個(gè)人會(huì)選擇商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保外的大病醫(yī)療保障。那么，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)到底能保障哪些病種？

　　根據(jù)2007年公布的“重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范”，各家保險(xiǎn)公司對重大疾病保險(xiǎn)所保障的疾病范圍里必須包括六種疾?。簮盒阅[瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和終末期腎病。這六類已經(jīng)包括了普通大眾常發(fā)的疾病，而且理賠的93.7%集中在這六類。這里面，第一類癌癥理賠的占到86%。

　　保險(xiǎn)行業(yè)專家指出，并不是所列疾病種類越多，就越有保障。除此以外還可以選擇使用19種有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的其他疾病，根據(jù)規(guī)范，這19種重大疾病在哪家公司理賠所遵循的標(biāo)準(zhǔn)都是完全相同的。

　　新聞鏈接

　　從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

　　今起納入廣州市級統(tǒng)籌

　　本報(bào)訊 繼花都、番禺、增城全面實(shí)施醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，廣州市首個(gè)啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的從化市也將自2012年9月1日起實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。市級統(tǒng)籌后，從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保維持原從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主體政策不變，從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可直接在廣州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)記賬就醫(yī)，廣州市含花都、番禺、增城的職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人也可在從化市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)記賬就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)雙向服務(wù)、跨區(qū)結(jié)算。

來源:廣州日報(bào)

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