病人是演的、診斷是假的、病房是空的……11月20日，沈陽對外公布兩家醫(yī)院組織無病老人騙取國家醫(yī)?；鸬淖钚抡{(diào)查結(jié)果?？此苹恼Q，卻暴露出醫(yī)保審核漏洞與支付制度的“難言之隱”。醫(yī)保騙保事件層出不窮，屢禁不止，建立醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測、改變支付方式等對策，針對的是醫(yī)保基金管理制度的漏洞，也折射出了我國現(xiàn)行醫(yī)療制度的短板。
醫(yī)保“提款機”
日前，央視《焦點訪談》欄目曝光了沈陽市于洪區(qū)濟華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)、騙取醫(yī)保費用的問題。調(diào)查顯示，每天都會有老人在沒有做任何檢查的情況下，被醫(yī)院確診為不同類型的疾病，安排住院。然而實際上，這些老人在醫(yī)院并不會接受任何治療，但醫(yī)療費用已經(jīng)產(chǎn)生。
醫(yī)院和老人合謀騙保，將醫(yī)?；甬敵闪颂峥顧C。事實上，此類案例早已屢見不鮮，騙保在一些城市甚至已經(jīng)成為了半公開的潛規(guī)則。2018年初，新華社曝光了安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)護人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)造假以套取醫(yī)保資金，“住院拿藥像點菜，社?？ㄡt(yī)院隨意刷”。不只是定點醫(yī)院，包括定點零售藥店，虛記、多記藥品費用的騙保手法也屢見不鮮，在一些監(jiān)管審核不嚴的地區(qū)藥店，醫(yī)保卡甚至淪為可以購買生活日用品的消費卡。
全國各地涌現(xiàn)的騙保案件折射的是醫(yī)?；鹬贫葘嵅僦械牟缓侠砼c監(jiān)管缺位。目前全國各省市根據(jù)當?shù)厍闆r，自主設(shè)置醫(yī)保支付和報銷方式。與北京、天津等地不同，在沈陽、合肥等地的醫(yī)保定點醫(yī)院接受治療，只有住院可以報銷，門診則無法報銷。與此同時，醫(yī)保存折里的錢只能累積在定點機構(gòu)使用，無法取出，也就意味著，不住院，不買藥，醫(yī)保基金只能安靜地躺在醫(yī)保賬戶里。與之相對的是，在沈陽、合肥等地的許多醫(yī)保定點藥店可使用醫(yī)?？ㄏM，而在北京的藥店想使用醫(yī)保卡，只能在類似同仁堂的大型藥店或者申請醫(yī)保定點，否則日常買藥很難通過醫(yī)保卡報銷。這也就導(dǎo)致了一項奇特現(xiàn)象在沈陽、合肥等地出現(xiàn)，人們使用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩I糧油米面等生活用品。
去年審計署發(fā)布的醫(yī)?；饘徲嫿Y(jié)果顯示，在抽查的28個省份中，923家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。國家人社部新聞發(fā)言人盧愛紅也表示，將通過加強醫(yī)保定點機構(gòu)管理、研究和改進醫(yī)保個人賬戶具體辦法等措施，從制度上進一步堵塞有關(guān)漏洞。
一級醫(yī)院的窘境
為了引導(dǎo)分級診療的推行，現(xiàn)行醫(yī)保制度在“報銷比例”等方面都向一級醫(yī)院傾斜。本案中涉事的濟華醫(yī)院就是沈陽市的一家一級醫(yī)院，而醫(yī)院里的病房空空蕩蕩，幾乎并未展開正常的醫(yī)療服務(wù)。雖然有政策的支持與傾斜，但是公眾“看病去大醫(yī)院”的觀念根深蒂固，三級醫(yī)院人山人海、一級醫(yī)院門可羅雀在不少城市仍是常態(tài)。巨額的醫(yī)?；鹬С窒拢瑓s沒有病人，醫(yī)療資源與報銷比例的不匹配也在一定程度上放大了投機風險。
今年8-9月，長春人社局對全市的醫(yī)療保險定點單位進行了全面檢查，總共對761家定點服務(wù)機構(gòu)進行了處罰，其中問題比較嚴重的綠園正修國堂中醫(yī)門診部、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)光明綜合門診部2家單位被解除了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，其余的759家機構(gòu)被處以停網(wǎng)整頓、拒付違規(guī)費用、扣除年度考評分、責令整改等處理，涉及拒付違規(guī)金額1000多萬元。
中國衛(wèi)生法學(xué)會常務(wù)理事鄭雪倩分析認為，這么大面積的違規(guī)行為，主要原因還在于醫(yī)保定點單位為了追求利潤，而選擇違規(guī)操作，小診所和大醫(yī)院違規(guī)的利益驅(qū)動不同。對大醫(yī)院，有些病人在門診報銷的比例受到一定限制，所以必須要住院，但住院又占據(jù)了有限的醫(yī)院資源，因此對于很多大醫(yī)院來說，這種騙保的行為反倒得不償失。
此外，鄭雪倩指出，很多醫(yī)院不認為這是騙保的行為。實際上，“允許或者誘導(dǎo)非參保個人以參保人名義住院的；掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個人收治住院；偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金；重復(fù)開藥、超量開藥、超禁忌癥使用、重復(fù)開具診療項目等都屬于騙保行為”。
支付方式改革
《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
在國家高壓整治，且司法解釋早就將醫(yī)保騙保納入詐騙公私財物范圍的前提下，依然存在大量的騙保案件，醫(yī)?；鸸芾碇贫鹊脑O(shè)計漏洞逐漸浮出水面。
實際上，目前我國醫(yī)保的支付方式主要以傳統(tǒng)的項目付費為主。即醫(yī)療機構(gòu)先花錢，醫(yī)保根據(jù)情況進行事后支付和報銷。如果出現(xiàn)不足，地方政府還會予以補足。這種單純以收支平衡為目的的基金管理方式，在不斷增長的醫(yī)療需求、醫(yī)?；鹨?guī)模越來越大的形勢下，其被動的劣勢越來越凸顯。全國人大常委會常委、中國社會保障學(xué)會會長鄭功成認為，騙保行為需要綜合治理，對醫(yī)院來說可以改革支付方式，變事后按項目付費為事前總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費、按病組付費等多種付費方式，超支由醫(yī)療機構(gòu)承擔，結(jié)余留用。
今年9月，國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委等四部門，首次出手開展了整治欺詐騙取醫(yī)保基金行為的專項行動。專項行動會議明確，推進醫(yī)保支付方式改革，讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療從業(yè)者的收入從“多收多賺”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;多省多賺”，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)形成主動控費的內(nèi)生動力，不斷提高診療效率，用盡可能少的資源和時間達到準確診斷和有效治療的目的。
此外，鄭功成也提出，加強信息系統(tǒng)建設(shè)，完善智能監(jiān)管和大數(shù)據(jù)應(yīng)用是解決醫(yī)保問題的重要手段之一。具體來看，可以通過大數(shù)據(jù)分析，對基本醫(yī)療保險主要支付內(nèi)容的住院、門診進行核心指標分析，根據(jù)醫(yī)院級別，通過歷年數(shù)據(jù)對比，定期對就醫(yī)總?cè)舜?、總費用、基金支付情況、次均費用等核心指標進行趨勢性分析，對住院就醫(yī)流向、基金支付流向進行展示，對醫(yī)保住院政策和管理手段進行評估。（作者：陶鳳 常蕾）
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