黃石松：疫情防控常態(tài)化下老年健康服務(wù)體系的構(gòu)建

　　內(nèi)容提要

　　經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變疊加人口老齡化是貫穿我國(guó)21世紀(jì)的基本國(guó)情。近年來(lái)，我國(guó)老年健康服務(wù)政策體系不斷完善，全人群、全生命周期健康理念逐步樹(shù)立，養(yǎng)老、孝老、敬老的社會(huì)文化氛圍逐步形成，老年人獲得感、幸福感、安全感不斷增強(qiáng)。新時(shí)代，隨著老年人多層次、多樣化健康服務(wù)需求不斷提升，老年健康服務(wù)體系中的問(wèn)題逐步凸顯，疫情防控常態(tài)化對(duì)傳統(tǒng)的老年健康服務(wù)體系又提出新的挑戰(zhàn)。

　　研究報(bào)告結(jié)合北京市老年健康服務(wù)體系建設(shè)的情況，從八個(gè)方面提出了政策建議：一是要準(zhǔn)確把握老年健康服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)，突出體系建設(shè)的公平可及、綜合連續(xù)；二是要突出疫情防控常態(tài)化下的應(yīng)對(duì)，提高體系的韌性和抗風(fēng)險(xiǎn)能力；三是要強(qiáng)化政府責(zé)任，激發(fā)社會(huì)活力，形成共建共享共治的新格局；四是要破除制度障礙，推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)；五是要突出基層社區(qū)作用，推動(dòng)資源下沉；六是要補(bǔ)齊短板，加快農(nóng)村地區(qū)體系建設(shè)；七是要弘揚(yáng)國(guó)粹，全面加強(qiáng)中醫(yī)藥的作用。

　　主要觀點(diǎn)

　　一、問(wèn)題的提出

　　從全球范圍來(lái)看，在這次疫情中受沖擊最大的是老年人。疫情防控常態(tài)化，不僅僅是指新冠(COVID-19)病毒有可能會(huì)與人類(lèi)長(zhǎng)期共存，更指從2003年“非典”以來(lái)，人類(lèi)遭遇的重大傳染病事件、重大公共衛(wèi)生事件的頻次在加速，比如，2009年甲型流感（H1N1）、2014年埃博拉病毒、2015年禽流感病毒（H7N9）、2015中東呼吸綜合征（MERS-COV）、2019年登革熱、2019乙型流感（VICTORIA系）、2020新型冠狀病毒（COVID-19）。歷次事件的規(guī)模和范圍越來(lái)越廣泛，持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，影響力和破壞力越來(lái)越大,老年人群體在疫情中的健康保障也受到越來(lái)越大的沖擊。

　　自2018年以來(lái)，中國(guó)人民大學(xué)首都發(fā)展與戰(zhàn)略研究院課題組就持續(xù)關(guān)注我國(guó)老年健康服務(wù)體系的探索與實(shí)踐，并重點(diǎn)以首都北京委例，接受北京市老齡辦、北京市衛(wèi)生健康委的委托，先后開(kāi)展了《北京市健康老齡化的內(nèi)涵與發(fā)展方式研究》《建立完善北京市老年健康服務(wù)體系》的研究，形成了一系列研究成果，并先后得到中共北京市委主要領(lǐng)導(dǎo)、市政府主管領(lǐng)導(dǎo)的批示，很多建議已經(jīng)納入政策決策中，得以實(shí)踐。

　　二、北京市老年健康服務(wù)體系建設(shè)的現(xiàn)狀

　　近年來(lái)，特別是黨的十八大以來(lái)，北京市在老年健康服務(wù)體系建設(shè)方面，堅(jiān)持健康老齡化的理念，頂層設(shè)計(jì)不斷完善,健康服務(wù)思路不斷明確，政策體系不斷健全，體制機(jī)制逐漸理順，健康服務(wù)水平持續(xù)提升，“健康北京”戰(zhàn)略取得長(zhǎng)足進(jìn)展。

　　事實(shí)上，追溯到11年前，北京市于2009年提出《健康北京人——全民健康促進(jìn)十年行動(dòng)規(guī)劃（2009—2018年）》，第一次把“健康環(huán)境、健康人群、健康服務(wù)”擺在同等重要的位置，改變過(guò)去簡(jiǎn)單的“以治病為主”的理念。從2011年起《健康北京“十二五”發(fā)展建設(shè)規(guī)劃》從“健康環(huán)境、健康人群、健康服務(wù)”三個(gè)方面提出了35項(xiàng)主要指標(biāo)。2017年北京市發(fā)布《“健康北京2030”規(guī)劃綱要》，進(jìn)一步強(qiáng)化了“健康優(yōu)先發(fā)展”的理念，進(jìn)一步明確了“把健康融入所有政策”的要求。

　　具體到老年健康服務(wù)方面，全人群、全生命周期健康的理念逐步樹(shù)立，敬老、孝老、養(yǎng)老的社會(huì)文化氛圍逐步形成，特別是在老年健康服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合當(dāng)方面取得重要進(jìn)展，老年人獲得感、幸福感、安全感不斷增強(qiáng)。

　　第一，加強(qiáng)健康教育。倡導(dǎo)“每個(gè)人是自己的健康第一責(zé)任人”的理念，塑造自主自律的健康行為。一個(gè)最典型的案例就是，2015年北京市人大出臺(tái)了“史上最嚴(yán)格”的控制吸煙條例，動(dòng)員全社會(huì)實(shí)行了嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制，控?zé)熈Χ炔粩嗉哟螅用裎鼰熚：τ行Ы档?。“依法吸煙”已?jīng)深入人心，成為人們的自覺(jué)行動(dòng)。

　　第二，加強(qiáng)老年疾病的預(yù)防和干預(yù)。比如推廣家庭醫(yī)生簽約、建立慢性病健康檔案，重點(diǎn)人群健康管理全面實(shí)施。北京市老年健康管理率持續(xù)保持在66%以上，社區(qū)高血壓、糖尿病患者規(guī)范服務(wù)率分別為65.3%和67.7%。

　　第三，優(yōu)化老年疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)的資源配置，提高服務(wù)能力和質(zhì)量。大家感受比較深的是推行分級(jí)診療制度和“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，醫(yī)院向郊區(qū)疏解，資源向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下沉，等等，這些舉措實(shí)際上都是要解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分布的均衡性和公平性問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉到社區(qū)和老百姓的周邊、身邊、床邊，實(shí)現(xiàn)就近就便的服務(wù)。此外，整合優(yōu)化康復(fù)醫(yī)療服務(wù)資源，引導(dǎo)部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)老年綜合科的建設(shè)，推進(jìn)中醫(yī)健康服務(wù)，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“體醫(yī)結(jié)合”工作，創(chuàng)建老年友善醫(yī)院，等等。

　　有兩項(xiàng)與每一個(gè)人生活息息相關(guān)的是，北京市在全國(guó)率先試行了全方位的醫(yī)藥全流程改革，一是2017年3月下發(fā)《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》，取消藥品加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)，降低藥品采購(gòu)價(jià)格，規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；二是2018年12月市政府印發(fā)《北京醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施方案》，推動(dòng)醫(yī)療耗材的價(jià)格下降。這兩項(xiàng)改革的根本目的也是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系服務(wù)能力和質(zhì)量的提高，實(shí)現(xiàn)公平可及、綜合連續(xù)。

　　第四，強(qiáng)化老年健康服務(wù)的政策支持。包括醫(yī)保覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)保支付改革持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度進(jìn)一步完善，保障水平不斷提高等。其中特別重要的是開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究，穩(wěn)步推進(jìn)石景山區(qū)和海淀區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)試點(diǎn)工作。此外，鼓勵(lì)和推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)，有序推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”健康服務(wù)等等，形成了以“叮當(dāng)快藥、好大夫在線(xiàn)、春雨醫(yī)生”等為代表的互聯(lián)網(wǎng)健康創(chuàng)新公司。相關(guān)移動(dòng)醫(yī)療類(lèi)App逐步從提供在線(xiàn)問(wèn)診、預(yù)約掛號(hào)、健康建議和患者交流等線(xiàn)上服務(wù)，向“線(xiàn)上+線(xiàn)下”融合發(fā)展轉(zhuǎn)變。

　　四、北京市老年健康服務(wù)體系建設(shè)中存在的問(wèn)題

　　第一，體系的公平可及性有待提升，城鄉(xiāng)差距尚待彌合。首先，就機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)置而言，一是總量不足，二是布局不合理。一方面老年健康服務(wù)機(jī)構(gòu)多集中在中心城區(qū)，郊區(qū)、農(nóng)村配置不足，另一方面，同一區(qū)域內(nèi)部配置也不均衡，甚至存在盲點(diǎn)。特別是貼近老年人的城鄉(xiāng)社區(qū)設(shè)施和機(jī)構(gòu)不足，不能滿(mǎn)足就近就便的需要；

　　其次，就藥品、儀器、檢測(cè)等物資而言，其供應(yīng)和儲(chǔ)備尚待進(jìn)一步均衡、科學(xué)配置，大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在藥品供應(yīng)目錄的差別；就服務(wù)內(nèi)容、能力、質(zhì)量和價(jià)格而言，不同級(jí)別、不同類(lèi)型老年健康服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在現(xiàn)實(shí)差異，且不同老年群體支付能力差異較大。

　　再次，就人員配置而言，總量不足（尤其是老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理等）與配置不均衡同時(shí)存在，雖然近年醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉不斷推進(jìn)，但是大部分醫(yī)護(hù)人員依然集中在大型綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院等，難以下沉，這主要與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的編制不足、相關(guān)的激勵(lì)政策不完善有關(guān)。

　　第二，體系的綜合連續(xù)性有待完善，供需存在結(jié)構(gòu)性不均衡。總體上，老年人全生命周期、全方位健康服務(wù)存在結(jié)構(gòu)性不均衡問(wèn)題，如安寧療護(hù)的短板問(wèn)題明顯；以綜合連續(xù)的方式向老年人提供健康服務(wù)的能力尚待提升。

　　第三，政策支持（資金支持、醫(yī)保支付等）力度尚待進(jìn)一步提升。首先就是財(cái)政資金支持不足，其次是支付制度，尚存在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療等多種形式，其在用藥和個(gè)人承擔(dān)比例上的較大差距；城鄉(xiāng)老年人養(yǎng)老保障尚存在較大差距。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在“體制內(nèi)”和“體制外”的差異，存在公辦、公建民營(yíng)、民營(yíng)等多種形式，怎么能夠使他們公平地享受政策、接受監(jiān)督？怎么能夠做到公平可及、綜合連續(xù)？

　　五、疫情防控常態(tài)化下完善老年健康服務(wù)體系的建議

　　第一，準(zhǔn)確把握老年健康工作的目標(biāo)定位。以滿(mǎn)足老年人日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，著力創(chuàng)新體制機(jī)制,強(qiáng)化政府責(zé)任，激發(fā)社會(huì)活力，大力發(fā)展老年健康事業(yè)，加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的老年健康服務(wù)體系。

　　第二，突出體系的公平可及、綜合連續(xù)。分類(lèi)保障老年健康服務(wù)，既要保障基本健康服務(wù)，解決兜底的問(wèn)題，這是公平性的最重要的體現(xiàn)；又要提供多樣化、多層次的健康服務(wù)，使老年健康服務(wù)內(nèi)容要更加豐富。要真正以老年人的需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅(jiān)持就近就便，科學(xué)規(guī)劃、優(yōu)化設(shè)施及機(jī)構(gòu)布局，織密設(shè)施及機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，豐富服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化服務(wù)人才培養(yǎng)，推動(dòng)服務(wù)資源下層到社區(qū)居家，把養(yǎng)老服務(wù)和健康服務(wù)送到老年人的周邊、身邊、床邊。

　　第三，強(qiáng)化政府責(zé)任，激發(fā)社會(huì)活力。形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、全民行動(dòng)的良好格局。在對(duì)各級(jí)、各部門(mén)政府責(zé)任做出明確界定的同時(shí)，強(qiáng)化“個(gè)人是健康第一責(zé)任人”的理念，強(qiáng)化全人群健康教育，全面提高全社會(huì)健康素養(yǎng)，廣泛開(kāi)展老年人健康自我管理，全面提升健康管理水平。

　　第四，破除制度障礙，推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)。這不是辦不辦、要不要辦的問(wèn)題，而是敢不敢辦、能不能管好的問(wèn)題。現(xiàn)在我們經(jīng)常會(huì)陷入“一放就亂，一管就死”的困境。實(shí)際上政府大包大辦大攬反而是做不好，必須得用社會(huì)辦醫(yī)，那怎么去辦？怎么精準(zhǔn)施策？這是我們躲不開(kāi)繞不過(guò)去的一個(gè)重大問(wèn)題。

　　第五，突出基層社區(qū)作用，推動(dòng)資源下沉。全方位加強(qiáng)基層社區(qū)能力建設(shè)，從完善社區(qū)健康教育網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)社區(qū)在疾病預(yù)防中的作用，加大家庭床位巡診服務(wù)供給，做實(shí)老年人家醫(yī)簽約服務(wù)，明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件老年人應(yīng)急防控機(jī)制和社區(qū)基層治理的作用等方面，做出系統(tǒng)的、全面的安排。

　　第六，補(bǔ)齊短板，加快農(nóng)村地區(qū)體系建設(shè)。將農(nóng)村老年人健康評(píng)估與管理服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，定期對(duì)農(nóng)村老年人進(jìn)行健康教育、常規(guī)體檢、就醫(yī)就診教育，提高農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上限和比例，建立山區(qū)農(nóng)村集體配置急救車(chē)制度，制定實(shí)施村衛(wèi)生室醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)、使用、晉升和補(bǔ)貼傾斜政策。

　　第七，弘揚(yáng)國(guó)粹，全面加強(qiáng)中醫(yī)藥的作用。鑒于北京中醫(yī)藥資源豐富、工作基礎(chǔ)好，中醫(yī)藥如何在老年健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)六個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，應(yīng)進(jìn)行全面統(tǒng)籌、系統(tǒng)謀劃，以首善標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)推進(jìn)中醫(yī)藥在老年健康服務(wù)中的作用。

　　第八，推進(jìn)老齡科技創(chuàng)新，推動(dòng)公平可及、綜合連續(xù)。要充分發(fā)揮技術(shù)進(jìn)步在應(yīng)對(duì)人口老齡化中的第一動(dòng)力和戰(zhàn)略支撐作用?！翱挂摺边^(guò)程中，智慧技術(shù)助力檢驗(yàn)檢測(cè)，服務(wù)物資管理和調(diào)配，助力社會(huì)動(dòng)員和社會(huì)管控。疫情防控常態(tài)化下，智慧技術(shù)對(duì)普及在線(xiàn)就醫(yī)、線(xiàn)上社區(qū)交流、遠(yuǎn)程照護(hù)和遠(yuǎn)程安全監(jiān)控方面有著重要的作用，對(duì)于推進(jìn)老年健康服務(wù)體系的公平可及、綜合連續(xù)具有十分重要的作用。（黃石松，中國(guó)人民大學(xué)首都發(fā)展與戰(zhàn)略研究院研究員）

　　轉(zhuǎn)自：中國(guó)發(fā)展網(wǎng)

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